痛风痛风又称“高尿酸血症”,嘌呤代谢障碍,属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱,尿酸的合成增加或排出减少,造成高尿酸血症,血尿酸浓度过高时,尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中,引起组织异物炎性反应,即痛风。多发人体最低部位的关节剧烈疼痛,痛不欲生的“痛”,很快1-7天痛像“风”一样吹过去了,所以叫“痛风”。40+男性多发(95%),女性一般在绝经后常见,因为雌激素对尿酸的形成有抑制作用;但是在更年期后会增加发作比率。高尿酸血症与痛风的发生无直接关系,只是高尿酸有更高发生痛风的可能,一些人高尿酸血症一生都不会引发痛风,而一些人在发现高尿酸血症一周或者一个月之内会发生第一次痛风。第一次痛风后一般会有1-2年的间歇期,也有10年间歇期(5%),期间需积极治疗,预防痛风石的形成。症状 由于尿酸在人体血液中浓度过高,在软组织如关节膜或肌腱里形成针状结晶,导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成痛苦的炎症。一般发作部位为大拇指关节,踝关节,膝关节等。长期痛风患者有发作于手指关节,甚至耳廓含软组织部分的病例。急性痛风发作部位出现红、肿、热、剧烈疼痛,一般多在子夜发作,可使人从睡眠中惊醒。痛风初期,发作多见于下肢。痛风可引起肾脏损害:痛风可以出现肾脏损害。据统计,痛风病人20 % —25 %有尿酸性肾病,而经尸检证实,有肾脏病变者几乎为100 %。它包括痛风性肾病、急性梗阻性肾病和尿路结石。1.痛风性肾病 持续性高尿酸血症,20 %在临床上有肾病变表现,经过数年或更长时间可先后出现肾小管和肾小球受损,少部分发展至尿毒症。尿酸盐肾病的发生率仅次于痛风性关节损害,并且与病程和治疗有密切关系。研究表明,尿酸盐肾病与痛风性关节炎的严重程度无关,即轻度的关节炎病人也可有肾病变,而严重的关节炎病人不一定有肾脏异常。早期有轻度单侧或双侧腰痛,嗣后出现轻度浮肿和中度血压升高。尿呈酸性,有间歇或持续蛋白尿,一般不超过++ 。几乎均有肾小管浓缩功能下降,出现夜尿、多尿、尿相对密度偏低。约5—10 年后肾病加重,进而发展为尿毒症,约17 % —25 %死于肾功能衰竭。2.尿路结石 痛风病人的尿呈酸性,因而尿中尿酸浓度增加,较小的结石随尿排出,但常无感觉,尿沉淀物中可见细小褐色砂粒;较大的结石可梗阻输尿管而引起血尿及肾绞痛,因尿流不畅继发感染成为肾盂肾炎。巨大结石可造成肾盂肾盏变形、肾盂积水。单纯尿酸结石 X 线上不显影,当尿酸钠并有钙盐时X 线上可见结石阴影。3.急性梗阻性肾病 见于血尿酸和尿中尿酸明显升高,那是由于大量尿酸结晶广泛性梗阻肾小管所致。痛风常并有高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病及2 型糖尿病。在年长者痛风死亡原因中,心血管因素远超过肾功能不全。但痛风与心血管疾病之间并无直接因果联系,只是两者均与肥胖、饮食因素有关。4.痛风石 又称痛风结节,是人体内因血尿酸过度升高,超过其饱和度而在身体某部位析出的白色晶体。如同一杯盐水中的盐量超过一定限度后,杯底就会出现白色的沉积物一样。析出的晶体在什么部位沉积,就可以发生什么部位的结石,痛风病人除中枢神经系统外,几乎所有组织中均可形成痛风石。有些痛风石用肉眼不能看到,但在偏振光显微镜下可以见到呈白色的针状晶体,这些微小的晶体可以诱发痛风性关节炎的发作,还可造成关节软骨和骨质破坏,周围组织纤维化,导致慢性关节肿痛、僵直和畸形,甚至骨折。有些痛风石沉积在体表,如耳轮和关节周围,我们的肉眼就可以看到。还有些痛风石沉积在肾脏,引起肾结石,诱发肾绞痛。5.急性关节炎 精神紧张、过度疲劳,进食高嘌呤饮食、关节损伤、手术、感染等为常见诱因。 起病急骤,多数患者在半夜突感关节剧痛而惊醒,伴以发热 等全身症状。早期表现为单关节炎 ,以第一跖趾及胟趾关节为多见,其次为踝、手、腕、膝、肘及足部其它关节。若病情反复发作,则可发展为多关节炎 ,受累关节红、肿、热、痛及活动受限,大关节受累时常有渗液。伴有发热,体温可达38~39℃,有时出现寒战 、倦怠、厌食 、头痛等症状。一般历时1~2周症状缓解。关节炎消退,活动完全恢复,局部皮肤由红肿转为棕红色而逐渐完全消去。有时可出现脱屑和瘙痒 ,为本病特有的症状。间歇期可数月或数年,有的患者终身仅发生1次,但多数患者在1年内复发,每年发作1次或发作数次。6.肾脏病变 大约有20%~25%的原发性痛风患者合并肾结石 ,其中约85%属于尿酸结石。结石较大时可有肾绞痛、血尿。由于尿酸结石 可透过X线,因此需通过肾盂造影才能发现。约有20%~40%的患者早期可有间歇性少量蛋白尿。晚期常因间质性肾炎或肾结石而导致 肾功能不全。此外痛风患者常伴高血压、 肥胖 、动脉硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。痛风各期的症状 1.急性发作期的痛风病症状:发作时间通常是下半夜。该阶段的痛风症状表现为脚踝关节或脚指,手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红,伴有剧烈疼痛。使用显微镜观察,会发现患处组织内有松针状尿酸盐沉淀。就是尿酸盐沉淀引起的剧烈疼痛。请注意,发病期的血尿酸由于已经生成沉淀,所以尿酸值比平时最高值低 2.间歇期的痛风病症状:该阶段的痛风症状主要表现是血尿酸浓度偏高。所谓的间歇期是指痛风两次发病的间隔期,一般为几个月至一年。如果没有采用降尿酸的方法,发作会频繁,痛感加重,病程延长。 3.慢性期的痛风病症状:该阶段的痛风症状主要表现是存在痛风石,慢性关节炎、尿酸结石和痛风性肾炎及并发症。此时痛风频繁发作,身体部位开始出现痛风石,随着时间的延长痛风石逐步变大。病理1.引起尿酸的原因 核酸的氧化分解占内源性嘌呤的80%,食物等外源性嘌呤占总嘌呤的20%。 进食含有过多嘌呤成份的食品,而在新陈代谢过程中,身体未能将嘌呤进一步代谢成为可以从肾脏中经尿液排出之排泄物。血中尿酸浓度如果达到饱和的话,这些物质最终形成结晶体,积存于软组织中。如果有诱因引起沉积在软组织如关节膜或肌腱里的尿酸结晶释出,那便导致身体免疫系统出现过敏而造成炎症。 如果血中尿酸浓度长期高于这个饱和点,医学上称为“高尿酸血症”。2.高嘌呤成份的食品2.1动物类内脏如脑、肝、肾、心、肚。和颜色深的肉类、西式浓肉汤、牛素、鸡精等。海产类;沙甸鱼、仓鱼,鲱鱼(Herring)、牙带鱼、多春鱼、带子、海参、瑶柱、蚝、青口、司鲶、虾米,小鱼干、鱼皮、鱼卵等。鹅肉、野生动物等。 2.2 硬壳果如花生腰果之类、全麦制品、乳酸饮品、酵母菌、酒(过量) 2.3 植物幼芽部分一般含中度成份,不可多食,菜花类,豆苗,笋类,豆类。3.引起痛风的诱因痛风可以由饮食,天气变化如温度气压突变,外伤等多方面引发。饮酒容易引发痛风,因为酒精在肝组织代谢时,大量吹收水份,使血浓度加强,使到原来已经接近饱和的尿酸,加速进入软组织形成结晶,导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成炎症,痛风古称“王者之疾”,因此症好发在达官贵人的身上,如元世祖忽必烈晚年就因饮酒过量而饱受痛风之苦。 一些食品经过代谢后,其中部分衍生物可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解,这时可诱发并加重关节炎。痛风病理生理学 当血尿酸超过7mg/dl或0.41mmol/L血浆就呈饱和状态(在pH7.4,温度37℃及血清钠正常情况下).在30℃时,尿酸盐的溶解度为4mg/dl,因此针形单钠尿酸盐(MSU)就会在无血供(如软骨)或血供相对少的组织(如肌腱,韧带)沉积,这些部位包括远端的周围关节及像耳朵等温度较低的组织。严重及患病时间长的病人,单钠尿酸盐结晶可在中央大关节及实质器官如肾脏中沉积。 痛风石是MSU结晶聚集物,最初大到可以在关节的X线片中出现时,为"穿凿样"病变,较后期表现为皮下结节,可肉眼观察到或手感觉到。由于尿液pH呈酸性,尿酸易形成晶体,并聚集成结石,可导致阻塞性泌尿系疾病。 持续高尿酸血症常见的原因是由于肾脏尿酸盐清除率下降,尤其在接受长期利尿剂治疗的病人及肾小球滤过率下降的原发性肾脏病患者。高尿酸血症的程度越高病程越长,发生晶体沉积和急性痛风发作的机会就越大。然而,仍有很多高尿酸血症的人并未发生痛风。 嘌呤合成增加可为原发病的异常状态,也可由于血液疾病如淋巴瘤,白血病或溶血性贫血等引起的核酸蛋白周转加速,或如银屑病等引起白细胞增殖,死亡速率增快所致.引起大多数痛风病人尿酸合成增加的原因不清,少数病人是由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏或由于磷酸核糖焦磷酸合成酶活性升高引起。前一酶异常可在幼年阶段引起肾结石,肾病及严重的痛风,如完全缺乏此酶,可引起神经系统异常,手足徐动症,痉挛状态,智力发育迟缓及强迫性自残(Lesch-Nyhan综合征),饮食中的嘌呤也影响血清尿酸水平。不加节制的暴食嘌呤富含食物,尤其同时饮酒可显著使尿酸水平增高。乙醇既可促进核苷在肝脏分解代谢,又可抑制肾小管尿酸盐的分泌,但是严格低嘌呤饮食仅能降低血尿酸约1mg/dl(0.06mmol/L). 血清尿酸盐反映了细胞外可混合尿酸盐池的容积,正常情况下每24小时周转1次;1/3尿酸盐从粪便中排泄,2/3从尿中排出。在3天低嘌呤饮食后正常24小时尿酸排出量为300~600mg,正常饮食情况下600~900mg.因此,摄入食物来源的尿酸每天约450mg.高尿酸血症和痛风是器官移植后接受环孢霉素治疗患者常见的并发症。绝经前的妇女尿酸水平要比男性低1mg/dl(0.6mmol/L),但绝经后接近男性水平。痛风原因 血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体尿酸主要来源于两个方面: (1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物,经一些酶的作用而生成内源性尿酸。 (2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分,经过消化与吸收后,经一些酶的作用生成外源性尿酸。 尿酸的生成是一个很复杂的过程,需要一些酶的参与。这些酶大致可分为两类:促进尿酸合成的酶,主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶,主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶。痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常,例如促进尿酸合成酶的活性增强,抑制尿酸合成酶的活性减弱等,从而导致尿酸生成过多。或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍,使尿酸在血液中聚积,产生高尿酸血症。 高尿酸血症如长期存在,尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节、皮下组织及肾脏等部位,引起关节炎、皮下痛风结石、肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。 本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致。 痛风患者男女发病比例为20比1,女性痛风发病率低的主要原因是:女性体内雌激素能促进尿酸排泄,并有抑制关节炎发作的作用。 如果是遗传之痛风病患者,因为代谢不全的关系,多数并有原发性高血压症。临床诊断 根据病史和临床表现。检测血液中含有尿酸的浓度可进一步明确诊断。 痛风在临床上可分为四个阶段:第一阶段为高尿酸症期,病人除了血尿酸升高外,并未出现痛风的临床症状;第二阶段为痛风早期,血尿酸持续性增高,导致急性痛风性关节炎突然发作,绝大多数人是在睡梦中像被刀割般的疼痛所惊醒,首发部位常是脚的大拇趾,关节红肿、灼热发胀,不能盖被子,脚伸在外边,若有轻微的风吹过或稍有触碰,活动一下脚趾头,立马疼痛得像钻心一样,但在几天或数周内会自动消失,这种“来去如风”的现象,称为“自限性”。一次疼痛之后,看起来关节的炎症消除了,和正常人一样,实际上尿酸的结晶并没有消失,继续作怪,渐渐关节变得肿胀僵硬、屈伸不利;第三阶段为痛风中期,由刚开始发病时的一个脚趾关节,痛风性关节炎反复急性发作,几次急性发作以后,逐渐波及到指、趾、腕、踝、膝关节等全身关节,进而周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏和功能障碍,尿酸结晶不断沉积,慢慢地形成了结石一样的“痛风石”,此时,肾功能正常或表现为轻度下降;第四阶段为痛风晚期,患者关节畸形及功能障碍日益严重,痛风石增多,体积增大,易破溃流出白色尿酸盐结晶,由于关节永久性畸形,影响了日常学习、工作和生活,给病人带来极大地身心痛苦。尿酸盐不断沉积到肾脏里,形成肾结石等,临床出现浮肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等提示肾功能受到损害,肾功能明显减退。病情进一步发展,则出现不易逆转的肾功能衰竭而危及生命。1.痛风X线检查 骨关节为痛风患者常见的受累部位。骨骼内还有大量钙盐,因而密度较高并与周围软组织形成良好对比。因此,病变易为X线检查所显示。普通X线摄片和X线数字摄影(CR或DR)简单易行,费用较低,可显示四肢骨关节较为明显的骨质改变、关节间隙和骨性关节面异常及关节肿胀。X线平片通常作为了解痛风病人有无骨关节受累的首选影像学检查方法。 X线检查包括常规检查和特殊检查。常规检查应摄取检查部位的正侧位片,骨骼病变摄片范围应包括一个相邻的关节。特殊检查主要有放大摄影、体层摄影和软组织钼靶摄影。放大摄影系利用小焦点的X线束自焦点向远处不断扩大的原理,使检查部位与胶片或X线感应板之间保持较大距离,从而获得放大图像,以便更好地观察骨骼的细微结构。体层摄影和软组织钼靶摄影正逐渐为CT检查所取代,现已很少应用2.痛风早期诊断1.临床诊断急性痛风的标准:反复发作的急性关节炎,伴有血尿酸增高,秋水仙碱试验治疗有效,即在关节炎急性发作的数小时内,每1~2小时秋水仙碱0.5~1mg,如果是急性痛风,一般在服药2~3次后,关节立即不痛,从寸步难行到可以行走。 2.美国风湿病协会提出的标准:关节液中有特异的尿酸盐结晶体,或有痛风石,用化学方法或偏振光显微镜观察证实有尿酸盐结晶。上述三项符合一项者即可确诊。具备下列临床、实验室检查和X线征象等12条中的6条者,可确诊为痛风:⑴1次以上的急性关节炎发作。⑵炎症表现在1天内达到高峰。 ⑶单关节炎发作。 ⑷ 观察到关节发红。 ⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀。 ⑹单侧发作累及第一跖趾关节。 ⑺单侧发作累及跗骨关节。 ⑻可疑的痛风石。 ⑼高尿酸血症。 ⑽ 关节内非对称性肿大X线检查。 ⑾骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂。 ⑿关节炎症发作期间,关节液微生物培养阴性。 ⒀典型的痛风足,即第一跖趾关节炎,伴关节周围软组织肿。 总之,急性痛风根据典型临床表现,实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断,需要认真进行鉴别,并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。并发症1. 肾机能障碍 痛风如果没好好治疗,则长期持续高尿酸血症,会使过多的尿酸盐结晶沉淀在肾脏内,造成痛风性肾病,或引起肾机能障碍。2. 缺血性心脏病 所谓缺血性心脏病,是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞,以致血液的流通受到阻碍,因而引起胸痛及心肌坏死,主要有狭心症及心肌梗塞,这就好像自来水管一样,由于污垢阻塞的关系,水管口径愈来愈小,终致水流量减少或完全不通。严格来说这种情况所有人均会发生,所不同的是有些人会受到特殊因素的影响而加速进行而已,目前美国心脏病协会就把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子。因为痛风如未好好治疗,持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沉淀在冠状动脉内,加上血小板的凝集亢进,均加速了动脉硬化的进展。3. 肾结石 根据统计,痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多、酸碱度越酸,越容易发生结石,因此必须多喝开水、服用小苏打以防止肾结石之发生。4. 肥胖症 我国由于经济快速成长,粮食充足,因此肥胖的人越来越多;肥胖不但会使尿酸合成亢进,造成高尿酸血症,也会阻碍尿酸的排泄,易引起痛风、合并高血脂症、糖尿病等。其主要原因为经常暴饮暴食,因此肥胖者应减肥。5. 高血脂症 痛风的人较常暴饮暴食,且多有肥胖现象,因此合并高血脂症的很多,这与发生动脉硬化有很密切的关系。6. 糖尿病 对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验,结果发现有30-40%合并「轻症非胰岛素依赖型」糖尿病;那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致,如能早期就用饮食疗法,并控制体重,胰岛素的感受性很快即可复原。7. 高血压 痛风病人大约一半合并高血压,除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外,痛风病人合并肥胖也是原因之一。由于高血压治疗药常使用降压利尿剂,会抑制尿酸排泄,而使尿酸值升高,此点必须注意。检查化验1.血、尿常规和血沉 1.血常规和血沉检查急性发作期,外周血白细胞计数升高,通常为(10~20)×109/L,很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者,可有轻、中度贫血。血沉增快,通常小于60mm/h。 2.尿常规检查病程早期一般无改变,累及肾脏者,可有蛋白尿、血尿、脓尿,偶见管型尿;并发肾结石者,可见明显血尿,亦可见酸性尿石排出。2.血尿酸测定 急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素,则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%~3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。3.尿尿酸含量测定 在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下,正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常,不能排除痛风,而尿尿酸大于750mg/24h,提示尿酸产生过多,尤其是非肾源性继发性痛风,血尿酸升高,尿尿酸亦同时明显升高。4.关节腔穿刺检查 (一)偏振光显微镜检查 将滑液置于玻片上,在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象。用第一级红色补偿棱镜,尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色,垂直时呈蓝色。 (二)普通显微镜检查 尿酸钠结晶呈杆状针状,检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后,离心沉淀,取沉淀物镜检,可以提高其检出率。 (三)紫外分光光度计测定 采用紫外分光光度计,对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠,是痛风最有价值的方法。方法是首先测定待测标本的吸收光谱,然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较。若两者相同,则测定物质即为已知化合物。 (四)紫尿酸胺(murexide)试验 对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本,可行本试验以便进一步予以确认,此法简便易行。其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲,再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。 (五)尿酸盐溶解试验 在有尿酸盐结晶的滑液中,加入尿酸酶保温后,尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。5.痛风结节内容物检查 对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物,或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片,按上述方法检查,查到特异性尿酸盐的阳性率极高。6.X线摄片检查、CT与MRI检查 沉积在关节内的痛风石,根据其灰化程度的不同在CT扫描中表现为灰度不等的斑点状影像。痛风石在MRI检查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的块状阴影,静脉注射钆可增强痛风石阴影的密度。两项检查联合进行可对多数关节内痛风石做出准确诊断。高发人群 1.性别因素:男人比女人易患痛风,男女发病比例为20:1。而且,女性患痛风几乎都是在绝经以后,这可能与卵巢功能的变化及性激素分泌的改变有一定的关系。 痛风病在任何年龄,都可以发生。但最常见的是40岁以上的中年男人。根据最新统计,男女发病比例是20∶1。脑力劳动者,体胖者发病率较高。痛风偏爱男性的原因是:女性体内雌激素能促进尿酸排泄,并有抑制关节炎发作的作用。男性喜饮酒、赴宴,喜食富含嘌呤、蛋白质的食物,使体内尿酸增加,排出减少。有医生统计,筵席不断者,发病者占30%,常吃火锅者发病也多。这是因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜,再饮啤酒,自然是火上浇油了。调查证明:涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍,甚至数十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血压病人患痛风可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食,多食含“嘌呤”低的碱性食物,如瓜果、蔬菜,少食肉、鱼等酸性食物,做到饮食清淡,低脂低糖,多饮水,以利体内尿酸排泄。告诫痛风患者:男人不要酗酒,荤腥不要过量。一旦诊断为痛风病,肉、鱼、海鲜都在限食之列。辛辣、刺激的食物也不宜多吃,还要下决心戒酒。 2.年龄因素:年龄大的人比年轻的人易患痛风,发病年龄约为45岁左右。不过,由于近年来人们生活水平普遍提高,营养过剩,运动减少,痛风正在向低龄化发展。现在30岁左右的痛风患者也很常见。 3.体重因素:肥胖的中年男性易患痛风,尤其是不爱运动、进食肉类蛋白质较多、营养过剩的人比营养一般的人易患痛风。 4.职业因素:企事业干部、教师、私营企业主等社会应酬较多和脑力劳动者易患痛风。 5.饮食因素:进食高嘌呤饮食过多的人易患痛风,贪食肉类的人比素食的人易患痛风。 6.饮酒因素:酗酒的人较不饮酒的人易患痛风。治疗1.控制尿酸主要的药物 由于是代谢障碍毛病,如果控制饮食也未见成效,必须要长期用药物控制。常用药物分两类:- ——减少尿酸合成 别嘌醇片(Allopurinol 100mg),亦作别嘌呤醇,在香港普遍用于治疗减低血中尿酸浓度。这种可以与“嘌呤”衍生物复合的药品,可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解,这时可诱发并加重关节炎。故在发炎时,应该停止使用。 ——增加排出尿酸 丙璜舒(probenecid) 尿酸排泄剂的作用机制为抑制肾小管对尿酸的再吸收,增加尿酸从尿液中排出,从而减少血中尿酸的浓度,最终减少尿酸盐沉积在软组织里,减少痛风炎的发生。下列病患不宜使用;泌尿系统结石,血液失冲,化疗及癌肿引起的尿酸症。2.常用消炎药物 急性痛风可以服用双氯芬酸钠,又名二克氯吩钠(Diclofenac Sodium) 非类固醇消炎止痛药25mg每日二至三次餐后,每次一至二片。胃病者遵照医生指示服用。 希乐葆(celecoxib)200mg 每日一至二次餐后,每次一粒。心脏病人及胃病者必须遵照医生指示服用。3.抑制尿酸合成的中药 秋水仙碱为过时药物,对肝脏损伤比较大,肝功能有缺陷者慎重使用。在急性痛风期间,不应增加控制普林药物的份量,否则增加身体免疫系统过度反应。4.补充剂 鹅肌肽,又名胺(氨)肌肽(Anserine)是人体二肽组胺酸,在肾脏中代谢,超过90%转化为三甲基组胺酸(3-Methyl-Histidine)排出体外。可以帮助尿酸排泄。5.痛风治疗新进展 近年来“痛风的自然疗法”受到医学专家的倡导和推崇,并逐步在医疗实践中成为痛风的主流疗法。中外医学专家研究发现“饮用平风多酚咖啡可有效防止痛风复发”,而又很安全。平风多酚咖啡针对痛风的防治作用主要是通过下面三个方面实现的: 1.抗营养性:多酚咖啡易与食物中的蛋白质和嘌呤结合,降低机体对外源性嘌呤的吸收2. 抗氧化性:多酚咖啡能保护细胞免受酸性物质氧化和破坏,减少内源性嘌呤转化为尿酸 3.与金属离子螯合:多酚咖啡中多个邻位羟基可与体内过量的钠离子螯合,避免或减少钠离子与尿酸结合,形成尿酸钠结晶,进而减少或停止痛风复发。编辑本段早期发现在目前尚无条件进行大规模血尿酸检测的情况下,至少应对下列人员进行血尿酸的常规检测:(1)60岁以上的老年人,无论男、女及是否肥胖。(2)肥胖的中年男性及绝经期后的女性。 (3)高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病(如脑梗死、脑出血)病人。(4)糖尿病(主要是II型糖尿病)。 (5)原因未明的关节炎,尤其是中年以上的病人,以单关节炎发作为特征。 (6)肾结石,尤其是多发性肾结石及双侧肾结石病人。 (7)有痛风家族史的成员。 (8)长期嗜肉类,并有饮酒习惯的中年以上的人。 凡属于以上所列情况中任何一项的人,均应主动去医院做有关痛风的实验室检查,以及早发现高尿酸血症与痛风,不要等到已出现典型的临床症状(如皮下痛风结石)后才去求医。如果首次检查血尿酸正常,也不能轻易排除痛风及高尿酸血症的可能性。以后应定期复查,至少应每年健康检查一次。这样可使痛风的早期发现率大大提高。预防预防办法一 如果能够早期诊断,且病人能够按医嘱治疗,现代治疗方法能使大多数病人过正常生活。对晚期病人,痛风石可以溶解,关节功能可以改善,肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的痛风患者,其病情更为严重。大体上20%痛风病人发生尿酸或草酸钙结石。并发症有尿路梗阻和感染,并有继发性肾小管间质病变。未经治疗的进行性肾功能障碍常常与合并高血压,糖尿病或其他一些肾病有关,可进一步导致尿酸盐排泄障碍,这不仅能加速关节内的病理进程,同时也是对生命的最大威胁。 预防办法预防办法二 痛风病的发作常与饮食不节、着凉、过度劳累有关,因此预防发作应做到以下几点: 1.戒酒。 2.避免过度劳累、着凉。 3.虾、蟹、动物内脏,含嘌呤高的食物应少食,菠菜=豆类等食物应少食。 4.大量饮水,促进尿酸排泄。 5.牛奶、蛋类,大部分蔬菜、水果可不限。 6.发面面食放碱的粥类,因含碱性物质可促进尿酸排泄,保护肾脏,倡导食用。保健 自身的心态 不论痛风患者是否听说过人体自愈,但是心态决定痛风患者的命运,保持良好轻松的心态绝对是关键。 切记5点:1多喝水(增加新陈代谢的速度),2多做运动(肌肉、关节处会更稳定,发病后疼痛感较为减少)注意避免剧烈的腿部运动,如登山、长跑等。3营养跟上(骨质要保持好,少或适量吃高嘌呤食物),4别吃别嘌醇(降尿酸),5心态好。做到5点至少痛风患者基本上可以像正常人一样。如果痛风疼痛复发频率高,请参考以上5点。
一男性患者,门诊求治,主诉“头晕1周”。患者职业性质要求长期低头,故出现头晕。门诊查体触诊后,告知其颈椎曲度反弓,转头试验及颈部背伸旋转挤压试验阳性,结合病史及影像颈椎X线,考虑为颈椎病变所致。要求住院治疗,治疗3天后,症状消失;10天后,手法矫正颈椎曲度,住院12天后出院,痊愈。治疗前颈椎曲度治疗11天后颈椎曲度
概述:强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)以往被称为类风湿性脊柱炎.变形性脊柱炎(spondylitisdeformans)!关节强硬性脊柱炎(spondylarthritisankylopoetica)!脊柱关节强直(spondylarthriteankylosante)!青春性脊柱炎(adolesentspondylitis)!Marie_Stumpel病和VoBetherew病等。60年代以前AS被列为类风湿性关节炎的一种特殊类型。1963年在美国风湿病学会的分类中将类风湿性脊柱炎改称为强直性脊柱炎"1982年我国第一次风湿病专题学术会议肯定了强直性脊柱炎这一国际统一的命名。类风湿脊柱炎和中枢型类风湿性关节炎等诊断名称均已停止使用。 AS是一种从骶髂关节开始发病,主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性炎症性、进行性和自限性疾病,受累脊柱科发生脊柱强直及屈曲畸形,确切病因不明,但与感染、遗传、潮湿寒冷、自身免疫功能障碍、其他因素等有关。AS是一种以中轴关节慢性炎性病变为主的全身性疾病,属于血清阴性脊椎关节病。患病率为0.3%左右。AS的平均发病年龄为32.7岁。发病隐匿,起初多为臀部、骶髂关节或大腿后侧隐痛,难以定位。下腰痛不适为本病最常见症状。晨起加重,活动后缓解。脊柱受累使其活动受限,肋椎关节受累使胸廓活动受限。活动期,骶髂关节、耻骨联合、脊柱棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和跟骨结节等部位均可有疼痛及压痛。半数以上出现外周关节疼痛和功能障碍,主要侵犯髋关节和肩关节。肿痛有游走的特点。在病变活动期,下背部、髋部疼痛与骶髂关节CT上的侵蚀呈正相关。病理: AS病理的特征性改变是韧带附着端病(enthesopathy),病变原发部位是韧带和关节囊的附着部,即肌腱端的炎症,导致韧带骨赘(syndesmophyte)形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位,是幼年发生AS的一个理要区域,至于为何好发于肌腱端,仍不明了。 病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎,脊柱的其它关节由下而上相继受累。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚,经数月或数年后,受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化,韧带附着处均可形成韧带骨赘,不断向纵向延伸,成为两个直接直邻椎体的骨桥,椎旁韧带同椎前韧带钙化,使脊椎呈“竹节状”。 随着病变的进展,关节和关节附近有较显著的骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯,被肉芽组织取代,导致整个关节破坏和附近骨质硬化;经过修复后,最终发生关节纤维性强直和骨性强直,椎骨骨质疏松,肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软骨终板和椎间盘边缘的炎症,最终引起局部骨化。 心脏病变特征是侵犯主动脉瓣,使主动脉前膜增厚,因纤维化而缩短,但不融合,主动瓣环扩大,有时纤维化可达主动脉基底部下方。偶见心包和心肌纤维化,组织学可见心外膜血管有慢性炎性细胞浸润和动脉内膜炎;主动脉壁中层弹力组织破坏,代之纤维组织,纤维化组织如侵犯房室束,则引起房室传导阻滞。 肺部病变特征是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润,进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。诊断标准(1)强直性脊柱炎最早通用的诊断标准是,1961年在罗马会议提出的,称罗马标准。1966年纽约会议对罗马标准进行修订,称为纽约标准:X线骶髂关节炎分级:O级:正常。1级:可疑变化。2级:轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无变化。3级,明显异常,为中度或进展性骶髂关节炎,伴有下列一项或一项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙变窄,或部分强直。 4级:严重异常;完全性关节强直。(1)诊断:①腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限;②腰背痛史或现在症;③第4肋间隙测量胸廓活动度小于2.5厘米。(2)分级:肯定强直性脊柱炎1双侧3 ~4级骶髂关节炎加一项以上临床标准; 2单侧3~4级或双侧2级骶髂关节炎加第l项或第2+3项临床标准。 可能强直性脊柱炎: 双侧3~4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者。(2)1984年修订的纽约诊断标准(Modified New York criteria,1984) (1)诊断①临床标准 1 下腰痛、僵硬3个月以上,活动改善,休息无改善。 2 腰椎额状面和矢状面活动受限。3胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。②放射学标准:双侧骶髂关节炎达到或超过2级或单侧骶髂关节炎3~ 4级。(2)分级1 肯定强直性脊柱炎:符合放射学标准和1项以上临床标准。2 可能强直性脊柱炎:符合3项临床标准。符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除去其他原因所致骶髂关节炎)。 该标准提高了强直性脊柱炎诊断的敏感性,但临床上3级X线骶髂关节炎的判定并不容易,且忽略了本病的早期症状,故亦不尽如人意。 以上的诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸廓活动受限和骶髂关节炎,只要注意这些要点,则本病的诊断并不困难。男性青少年,凡有急性或慢性腰及下背部疼痛、僵硬感,均应疑及本病,必须及早作骶髂关节X线摄片检查以明确诊断。(3)新的诊断标准(Linden criteria,1987) 1.炎症性下腰痛,45岁以前发病 2.HLA-B27阳性或家人有AS病史,且有下列 任何一点者: a.反覆性无法解释的胸痛或僵硬b.单侧葡萄膜炎及肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎 c.其他血清阴性脊椎关节病变 3.腰椎运动范围受限 4.扩胸范围受限 (4)2001年汕头全国AS 研讨会推荐的诊断标准:A.临床表现{1}腰和、或脊柱,腹股沟,臀部或下肢酸痛不适(或不对称性外周寡关节炎,尤其是下肢寡关节炎, 症状持续时间>6周;{2}夜间痛或晨僵时间>30分钟{3}活动后缓解{4}跟痛或其他肌腱附着点痛{5}虹膜睫状体炎症状或有既往史{6}家族史或B27阳性{7}非甾体抗炎药能迅速缓 B.结合X线CT影像诊断即可明确诊断 (5)欧美脊柱关节病研究组标准:炎症脊柱痛或对称性以及下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即1.阳性家族史2.银屑病3.炎性肠病4.关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;5.双侧臀部交替疼痛6.肌腱末端病7.骶髂关节炎。强直性脊柱炎辅助检查 白细胞计数正常或升高,淋巴细胞比例稍加,少数病人有轻度贫血(正细胞低色素性),血沉可增快,但与疾病活动性相关性不大,而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少,α1和γ球蛋白增加,血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加,血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%~95%以上AS病人LHA-B27阳性,但一般不依靠LHA-B27来诊断AS,LHA-B27不作常规检查,不能依次筛选病人。诊断主要依靠临床表现和放射线证据。 X线检查对AS的诊断有极为重要的意义,约98%~100%病例早期即有骶髂关节的X线改变,是本病诊断的重要依据。 原发性AS和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎,X线表现类似,但后者为非对称性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨为和骨膜炎,最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等。其它周围关节亦可发生类似的X线变化。 早期X线检阴性时,可行放射线核素扫描,计算机断层和核磁共振检查,以发现早期对称性骶髂关节病变[27]。但必须指出,一般简便的后前位X线片足可诊断本病。 概言之: 诊断要依据症状,关节体征,关节外表现、家族史。一、症状 腰背痛的病人属于机械痛、非炎症性疼痛。本病患者多为炎性疼痛。炎症性疼痛表现:1背部不适发于40岁以前,2。发病缓慢3.症状3月以上4.背痛伴晨僵5.背部不适活动后减轻或消失 以上5项有4项即支持炎性疼痛。二、体格检查 开始骶髂关节和椎旁肌肉压痛,继而压痛范围增广;腰曲减弱,脊柱各方向活动首先或消失,胸廓活动范围减少,颈曲减弱或消失。检查方法:双足贴墙壁试验,要求双足和枕部均可触壁为正常,否则为强脊炎;胸廓扩张试验;骨盆分离试验、4字试验阳性。三、X线表现: 早期X线表现为骶髂关节炎,病变一般在骶髂关节的中下部开始,为两侧性。开始多侵犯髂骨侧,进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节,边缘呈锯齿状,软骨下有骨硬化,骨质增生,关节间隙变窄。最后关节间隙消失,发生骨性强直。多从骶髂关节向上发展,亦有少数从颈部向下发展的。早期表现为骶髂关节疼痛,而X线上表现不明显。之后骶髂关节边缘模糊并稍致密,关节间隙加宽,进一步发展关节软骨和关节面被破坏。出现关节间隙不规则,到晚期僵直,关节间隙完全消失。 骶髂关节炎X线下易用按钮约诊断标准分类5级:0级为正常骶髂关节,Ⅰ级为可疑骶髂关节两侧炎;Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊,略有硬化和微小侵蚀病变,关节腔轻度变窄;Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化,关节边缘模糊不清,有侵蚀病变伴关节腔消失;Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。脊柱的X线最具特征性,早期主要表现为椎体方形变和脱钙,以后才出现脊柱竹节改变和脊柱后凸畸形。方形变:因椎体前部上下缘韧带附着处骨赘所致,增生的新骨造成椎体方形变。竹节样变:见于本病中晚期,由于新生骨赘在相邻的椎体两侧形成骨桥,正位片椎体间骨桥很像竹节。3条骨化带自上而下纵贯脊柱。两侧的骨化的关节突及中间棘突及骨化的棘上、棘间韧带。脊柱后凸畸形:晚期椎间盘病变,椎间隙变窄,正常生理曲度消失。 亦有文献认为:脊柱病变的X线表现,早期为普遍性骨质疏松,椎小关节及椎体骨小梁模糊(脱钙),由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下角的破坏性侵蚀,椎体呈“方形椎”,腰椎的正常前弧度消失而变直,可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节,间盘间隙发生钙化,纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成,使相邻椎体连合,形成椎体间骨桥,呈最有特征的“竹节样脊柱”。 四、实验室检查:血沉快,白细胞计数正常或升高,淋巴细胞比例稍加,少数病人有轻度贫血(正细胞低色素性),血沉可增快,但与疾病活动性相关性不大,而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少,α1和γ球蛋白增加,血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加,血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%~95%以上AS病人LHA-B27阳性,但一般不依靠LHA-B27来诊断AS,LHA-B27不作常规检查,不能依次筛选病人。诊断主要依靠临床表现和放射线证据。 五、诊断标准:可依据1984年纽约标准或2001年汕头AS研讨会制定标准。幼年型强直性脊柱炎(juvenileankylosingspondylitis,JAS)原指16岁以下青少年由于脊椎关节病导致脊柱的强直。1973年美国风湿协会将此病作为一种独立的疾病从类风湿性关节炎中分出来。在公开发表的资料中,JAS男女发病比例差异较大,约为2.8:1~9:1。Calin等报道,JAS的性别差异与年龄有关。12岁以下者,男女比率为1.4:1。12~16岁病人中为3:1,相似于成人AS.在没有血缘关系的JAS病人中,90%以上HLA_B27阳性。JAS有惊人的家族性。外周关节发病先于背部且均为首发症状,是幼年强直性脊柱炎的特征。下肢关节,尤其是髋关节多于上肢关节。非对称性下肢或大关节的关节炎!足跟痛及肌腱端炎是本病重要特征之一,尤其少关节型发病者多见。而成人AS外周关节发病率仅30%。JAS向上侵犯脊柱较少,更易累及髋关节,5%~10%有高热、体质量下降、肌无力、肌萎缩及全身衰竭,少数可有淋巴结肿大和严重贫。JAS的诊断依据:16岁以前发病,X线证实双侧或单侧骶髂关节病变,同时具有下列条件中至少2条或3条者:(1)腰背痛或有腰背痛史(2)外周关节炎,尤其在下肢(3)足跟痛或肌腱端炎(4)人类白细胞抗原(HLA_B27)阳性(5)脊柱关节病的家族史并能除外其他血清阴性脊椎关节病,即可诊断"14%~27%的AS病人伴有虹膜炎。成人型强直性脊柱炎50%可有心血管病变,幼年型少见。也有的AS病人椎间盘及腰骶椎、胸骨柄呈多发破坏,周围伴有软组织肿块,类似转移瘤或感染性病变临床表现:主要是腰痛、腰僵和腰部活动功能消失。后期有驼背畸形引起的呼吸消化和循环功能障碍。亦有文献认为主要症状为疼痛、肿胀、晨僵、麻木、发热、出汗、脊柱关节活动障碍、脊柱关节强直畸形。 强直性脊柱炎的初发部位多在腰骶部,100%患者同时伴有骶髂关节痛。此病的主要病变部位在脊柱,在腰背。初期感觉腰背轻微疼痛、僵硬、不能久坐。病情如继续发展可产生肢冷、弯腰困难,甚至强直,病情得不到控制继续发展就会导致脊柱强直、驼背、不能俯仰、直立前视,甚至可累及肾脏及心脏、肺。还可以产生虹膜炎。 临床分型 ⑴明显型 ①急性发作期: 一般多见青少年,男多于女。身体健康,突然出现腰骶疼痛,有时疼痛的比较严重,有时上窜胸颈,有时下趋大腿足跟,甚至活动受限,生活不能自理。兼久郁怒烦躁,心烦起急,口干舌燥,便干涩赤,或有发热恶寒,或有低热,舌苔淡白或淡黄,脉象弦数。 ②缓解期: 急性发作期结束,症状减轻,并不意味着病情的痊愈。此期应以遗留症状处理,不可留下病根。 ⑵隐匿型: 早期可有不想进食、疲乏、消瘦和贫血状态,少数可有低热和关节痛,好像初患风湿热或结核病,一般并不严重所以往往未能引起人们的重视,本病可在外伤,过度劳累或感染之后发生,此为病因。临床症状综述: AS常见于16~30岁青年人,男性多见,40岁以后首次发病者少见,约占3.3%。本病起病隐袭,进展缓慢,全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬,活动后减轻,并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性,数月数年后发展为持续性,以后炎性疼痛消失,脊柱由下而上部分或全部强直,出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见,进展较缓慢,脊柱畸形较轻。 1.关节病变表现 AS病人多有关节病变,且绝大多数首先侵犯骶髂关节,以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯,也可侵犯周围关节,早期病变处关节有炎性疼痛,伴有关节周围肌肉痉挛,有僵硬感,晨起明显;也可表现为夜间疼,经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展,关节疼痛减轻,而各脊柱段及关节活动受限和畸形,晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形,向前屈曲。 ⑴骶髂关节炎:约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎,表现为反复发作的腰痛,腰骶部僵硬感,间歇怀或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛,可放射至大腿,无阳性体征,伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛,所以不象坐骨神经痛。有些病人无骶髂关节炎症状,仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累,以后下行发展至腰骶部,7%AS为几具脊柱段同时受累。 ⑵腰椎病变:腰椎脊柱受累时,多数表现为下背前和腰部活动受限。腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛,腰椎旁肌肉痉挛;后期可有腰肌萎缩。 ⑶胸椎病变:胸椎受累时,表现为背痛、前胸和侧胸痛,最兵器一驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节[19、20]及肋软骨间关节受累时,则呈束带状胸痛,胸廓扩张受限,吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼所状态,胸廓扩张度较正常人降低50%以上,因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小,造成心肺功能和消化功能障碍。 ⑷颈椎病变:少数病人首先表现为颈椎炎,先有颈椎部疼痛,沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛,以后萎缩,病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限,常固定于前屈位,不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面,不能抬头平视。 ⑸周围关节病变:约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎,约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节,下肢多于上肢。有人统计,周围关节受累率,髋和肩为40%,膝15、5,踝10%,足和腕各5%,极少累及手。解放军总医院报道80例AS,髋关节受累率为征候(100%);活动受限(64%)、屈曲挛缩(38%)、肌肉萎缩(25%)、发生关节强直(37%),是AS病人的主要致残原因;髋部症状出现在发病后5年内者占94%,提示AS发病头5年如未累及髋关节,则以后受累的可能性不大。 肩关节受累时,关节活动受限疼痛更为明显,梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲,使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节,侵犯于部分节者更为罕见。 此外,耻骨联合亦可受累,骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟 部可有骨炎症状,早期表现为局部软组织肿、痛,晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后,局部症状与类风湿性关节炎不易区别,但遗留畸形者较少。 2.关节外表现 AS的关节外病变,大多出现在脊柱炎后,偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统,并伴发多种疾病。 ⑴心脏病变:以主动脉瓣病变较为常见,据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变,心脏受累在临床上可无症状,亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞,可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生,严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞痛。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS病人,一般年龄较大,病史较长,脊柱炎及外周关节病变较多,全身症状较明显。Gould等检查21例AS病人心功能,发现AS病人的心功能明显低于对照组。 ⑵眼部病变:长期随访,25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎,后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发,病情越长发生率愈高,但与脊柱炎的严重程度无关,有周围关节病者常见,少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性,有时需用皮质激素治疗,有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。 ⑶耳部病变:Gamilleri等报道42例AS病人中1/2例(29%)发生慢性中耳炎,为正常对照的4倍,而且,在发生慢性中耳炎的AS病人中,其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人。 ⑷肺部病变:少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变,表现为咳痰、气喘、甚至咯血,并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化,可有囊肿形成与实质破坏,类似结核,需加以鉴别。 ⑸神经系统病变:由于脊柱强直及骨质疏松,易使颈椎脱位和发生脊柱骨折,而引起脊髓压迫症;如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛;AS后期可侵犯马尾,发生马尾综合征,而导致下肢或臀部神经根性疼痛;骶神经分布区感染丧失,跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。 ⑹淀粉样变:为AS少见的并发平。有报道35例AS中,常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积,大多没有特殊临床表现。 ⑺肾及前列腺病变:与RA相比,AS极少发生肾功能损害,但有发生IgAD肾病的报告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高,其意义不明。影像分级(一)X线分级按照1984年强直性脊柱炎的纽约修订标准,根据X线表现对骶髂关节炎进行分级。0级:正常。I级:可疑改变。II级:轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无改变。III级:明显异常,为中度或进展性骶髂关节炎,伴有以下1项或多项变化:侵蚀、硬化,关节间隙增宽或变窄,或部分强直。IV级:严重异常,完全性关节强直。(二)CT分级对骶髂关节炎的CT表现目前尚无统一的分级标准,参照X线表现的分级可分为:0级,骶髂关节正常,关节面光整,关节间隙未见变形;I级,关节面模糊,骨皮质连续性欠佳,无关节面囊性变,无骨破坏,无硬化增生,无关节间隙改变;II级,骨皮质局限硬化,关节面模糊不清和斑块状脱钙,软骨下侵蚀、毛糙和软骨下微小囊变,关节间隙基本正常,上述异常始于髂骨面,骨质侵蚀和囊变常见于骶髂关节的中下部,很少累及韧带部;III级,软骨下骨质明显侵蚀破坏和弥漫性硬化,关节面呈毛刷状或锯齿状,骨质疏松和囊变也明显增多,关节间隙呈不规则狭窄或宽窄不均,可有部分强直;IV级,骶髂关节骨性强直,普遍骨质疏松,韧带部侵蚀和囊变更常见、更明显。影像学表现(二)强直性脊柱炎骶髂关节的影像表现X线及CT表现:双侧骶髂关节对称性发病是诊断AS的主要依据"骶髂关节炎的主要表现为骨质疏松,关节面下骨侵蚀、囊变,骨质增生硬化,关节间隙变窄或宽窄不均,最后可完全骨性融合。最早改变为髂侧关节面小的软组织密度侵蚀灶,并逐渐增多变大。侵蚀灶以关节下1/3最明显,周缘常有较宽的硬化带,可达1cm以上。病变发展即可侵蚀骶骨侧关节面,导致关节面的侵蚀破坏,常可表现为关节间隙的不规则增宽,为侵蚀性血管翳增生所致,常被称为/关节间隙假性增宽。以后关节间隙又逐渐变窄,最后骨小梁通过关节面而形成骨性强直,疼痛随之消退。骶髂关节发病后,约74.8%的病例逐渐上行侵及脊柱。也有的病例脊柱已发生改变,但骶髂关节未见明显异常改变。随着病程进展,椎间关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化,广泛骨化可导致脊柱强直。此后的轻微外伤即可引起附件骨折,骨折不愈合可形成伴钙质样高密度硬化边的软组织密度透光线,即假关节。骨折处可见真空现象。AS的另一特征性表现为附着点病,表现为肌腱、韧带及关节囊与骨附着部可见与骨面垂直的骨化,呈胡须状,也可有骨皮质侵蚀、皮质下低密度囊性变,坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见发病部位。在受累的外周关节中髋关节最常见,占AS的37.9%,多为双侧对称受累,表现为少量关节积液,关节间隙均匀变窄,关节面模糊中断,关节面相邻骨质内小圆形软组织密度囊变区,囊变区周围轻度反应性骨硬化,髋臼和股骨头关节面边缘骨赘及关节骨性强直。JAS也可首先累及髋关节(约76%最终受累)或膝关节,随后侵犯骶髂关节和脊柱。X线平片和CT在AS骶髂关节病变中的诊断价值:AS是一种原因不明的慢性疾患,几乎所有患者最早的影像学改变均为双侧骶髂关节炎,随后累及脊柱及周围关节。骶髂关节炎的影像学特征表现为关节面下的侵蚀!囊变,关节间隙的变窄或增宽,关节骨性强直;其他表现有关节面的硬化和关节周围骨质的疏松,软组织肿胀等。早期改变为骶髂关节中下部(滑膜部)髋骨侧的侵蚀、囊变,可能与该处关节软骨较薄弱有关,同时有囊变及关节软骨下硬化"在患者出现症状早期,X线平片难以发现骶髂关节变化,CT断层可清晰地区分滑膜部及韧带部,影像学改变清楚。有文献指出:骶髂关节炎X线对Ⅰ~Ⅱ级病变不敏感,检出率较低。X线检查0~Ⅱ级患者有腰部及骶髂部的酸痛,晨起僵硬等临床症状,同时行CT扫描, X线未发现软骨下囊变,骨质硬化,脱钙等现象,而CT检查发现软骨下细小囊变,骨质疏松,边缘轻度的硬化。斑块状脱钙,主要为范围较广泛的脂肪沉积所致,可作为AS的诊断参考标准之一,这可能与炎症或炎症后期导致的骨髓脂肪变性所致[。X线检查由于骨质重叠较多,软骨组织不显影,对于骨皮质下的小囊变显示不清,而CT检查为横段面扫描,无层面干扰,CT的分辨率高,能清楚的显示骨性关节间隙,骨皮质下的小囊变,骨质疏松,骨质硬化等征象,便于测量骶髂关节间隙的宽窄,是否骨性强直的判断有意义。CT对0~Ⅱ级骶髂关节炎的诊断比常规X线检查更敏感,对非炎症性的骶髂关节炎的诊断有着临床意义。骶髂关节炎的影像学检查选择:常规X线检查采用正位及左、右斜位检查骶髂关节,能对大部分骶髂关节炎作出诊断,所以X线平片是最简便、经济的首选方法。但由于骶髂关节相对固定,骨盆只能做整体运动,X线投照不能避免骨性结构、粪便、肠道气体影的重叠而影响对病变的观察;轴位CT扫描可清楚显示骶髂关节炎的解剖部位和骨内分布范围及骨皮质的完整性!邻近组织的侵犯情况,必要时可行冠状、矢状面及三维表面重建显示复杂的解剖结构,在发现早期病变影像征象方面,明显优于X线平片,另外CT对关节解剖显示清晰,对疗效观察较为有利。CT优势:CT分辨力高,解剖结构无重叠,能清晰显示关节间隙改变,便于测量。对于软骨下囊性变、骨皮质中断以及轻微的软骨下侵蚀,CT比X线照片显示清楚。一般来说,在对骶髂关节炎III、IV级进行评估时,X线照片与CT片读片误差不大"对于可疑I级及II级骶髂关节炎,须行CT检查。但CT不能显示关节软骨及关节旁软组织炎症,故对CT上评估为0级和I级的骶髂关节炎,为确定其是否存在炎症,须行MRI检查。鉴别诊断:一、与类骶髂关节的病变鉴别:(1)类风湿性骶髂关节炎,常为双侧发病,往往病变程度不同,侵犯骶髂关节的上半部,关节面骨皮质密度减低,关节下出现小囊样骨缺损,周围伴有不同程度的硬化带。(2)化脓性骶髂关节炎为单侧骶髂关节发病,早期关节囊肿胀,关节间隙增宽,随后骨质疏松,骨质破坏、增生并存,骨性关节周围软组织钙化。(3)结核性骶髂关节炎常为单侧关节发病,早期关节面模糊,关节间隙增宽,骶、髂骨前下13骨质破坏区,破坏腔的边缘不清,相应软组织有残留小骨片,散在斑点状高密度钙化及死骨。关于细小颗粒状或“砂粒状”死骨,可能是干酷性物质的钙化点,也可能是真正的“砂粒状”死骨[5]。关节间隙变窄,关节周围冷脓肿或窦道形成。(4)致密性髂骨炎,发生于女性,常与妊娠有关,髂骨面关节旁呈三角形的骨质致密影,上宽下窄,外侧缘边缘不清,骶髂关节面骨质无破坏,关节间隙无改变。二、与可发生或引起类强直性脊柱炎及骶髂关节病变鉴别诊断: 1.腰骶关节劳损 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加理,休息后可缓解。 2.骨关节炎 常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与AS易混淆;但本病不发生关节强直及肌肉萎缩,无全身症状,X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。 3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚) 脊椎亦发生连续性骨赘,类似AS的脊椎竹节样变,但骶髂关节正常,椎间小关节不受侵犯。 4.结核性脊椎炎 临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似,但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在,骶髂关节为单侧受累。 5.类风湿性关节炎 现已确认AS不是RA的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见,通常先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性,骶髂关节一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清RF常阳性,HLA-B27抗原常阴性。 6.肠病性关节病 溃疡性结肠炎、局限性肠炎或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎,且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡,水肿及血性腹泻;局限性肠炎的腹痛、营养障碍及瘘管形成;Whipple病的脂肪泻,急剧消瘦等,都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性性率低,Crohn病病人肠灌注液IgG增高,而AS病人肠灌液中IgG基本正常。 7.Reiter综合征和牛皮癣关节炎 两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎,但脊柱炎一般发生较晚,较轻,椎旁组织钙化少,韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化),在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同;骶髂关节炎一般为单侧性或双岕非对称损害,牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可代鉴别。 8.肿瘤 肿瘤亦可引起进行性痛痛,需作全面检查,明确诊断,以兔误诊。三、与常见脊柱强直性疾患想鉴别: 1.氟骨症,多见于流行区,有氟斑牙等。X线示脊柱椎骨致密樱花,且棘间韧带骨化较少,不侵犯关节。 2.青少年性驼背:X线椎体有楔形变。无韧带钙化,不侵犯骶髂关节。 3.退行性脊柱病:多发生于老年,X线片示骨质增生、骨赘形成骨桥,但无韧带钙化。 4.腰椎间盘突出症:查体及CT。 5.弥漫性特发性骨肥厚综合征:临床表现、X线表现与AS相似,但骶髂关节无病变,血沉正常,B27正常。治疗:治疗原则:重在早期发现,早预防畸形,解除疼痛,改善功能,延缓病情进展,必要时对晚期畸形严重者性矫正手术。宋老师:既病防病,既病防深,既病防残。强直性脊柱炎治疗措施AS的治疗由于病因不明了,尚缺乏要治的方法,亦无阻止本病进展的有效疗法。所幸许多病人骶髂关节炎发展至Ⅱ或Ⅲ级后并不再继续发展[15],仅少数人可进展至完全性关节强直。 AS治疗的目的的在于控制炎症,减轻工缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置,防止畸形。要达到上述目的,关节在于早期诊断早期治疗,采取综合措施进行治疗,包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。 1.教育病人 ⑴本病治疗从教育病人和家属着手,使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后,以增强抗病的信心和耐心,取得他们的理解和密切配合。 ⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力,如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕,睡硬木板床,取仰卧位或俯卧位,每天早晚各俯卧半小时;肾力所能及的劳动和体育活动;工作时注意姿势,防止脊柱弯曲畸形等。 ⑶保持乐观情绪,消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理;戒烟酒;按时作息,肾医疗体育锻炼。 ⑷了解药物作用和副作用,学会自行调整药物剂量及处理药物副作用,以利配合治疗,取得更好的效果。 2.体疗 体育疗法对各种慢性疾病均有好处,对AS更为重要。可保持脊柱的生理弯曲,防止畸形;保持我廓活动度,维持正常的呼吸功能;保持骨密度和强度,防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等,具体可作以下运动。 ⑴深呼吸:每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度,保持良好呼吸功能。 ⑵颈椎运动:头颈部可作向前、向后、向左、向右转动,以及头部旋转运动,以保持颈椎的正常活动度。 ⑶腰椎运动:每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体,使腰部脊柱保持正常的活动度。 ⑷肢体运动:可作俯卧撑、斜撑,下肢前屈后伸,扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动,又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度,是AS最适合的全身运动。 病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量,开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适,但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复,则表明运动过度,应适当减少运动量或调整运动方式。 3.物理治疗 理疗一般可用热疗,如热水浴、水盆浴或淋浴,矿泉温泉浴等,以增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。 4.药物治疗一线药物:非甾体类抗炎药;二线药物:柳氮磺胺吡啶、甲胺蝶呤、硫唑嘌呤、雷公藤多苷;三线药物: 据Gram和Husby 1992年报道治疗AS的药物可分为三类:①控制病情活动,影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,现在最新的还有疗效显著的“生物制剂”(如2007年11月上市的益赛谱)。适用于病情活动的AS,伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。②非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人,可在睡前服用。③镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平,常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。 临床常用药物如下: ⑴非甾体类抗炎药(NSAIDs) 有消化止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。①保泰松0.1g每日3次口服,过去常用此药,后发现该药浮肿、血尿等副作用,故目前一般不主张使用。②吲哚美辛(消炎痛)25~50mg每日3~4次口服,为目前常用的首选药物。③其它尚有萘普生0.25g,一日2次口服;布洛芬0.1g,每日3次口服;炎痛喜康20mg每日一次口服等均可选用。④Oxaprozin[29]成人600~1200mg,每日一次,口服,小儿每日每公斤体重10~20mg口服。副作用为胃肠反应、肾脏损害、处长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女,一般首选布洛芬[22]。 ⑵柳氮磺胺吡啶(sulfasalzine,SSZ) SSZ是5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)的偶氮复合物,80年代开始用于治疗AS,剂量由0.25g每日3次开始,每周增加0.25g,至1.0g每日3次维持。药效随服药时间的处长而增加,服药有效率半年为71%,1年为85%,2年为90%。病人症状改善、实验室指标及放射线征象进步或稳定。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等,但均少见。用药期间宜定期检查血象。 ⑶氨甲喋呤(methotrexate,MTX) 据报道疗效与SSZ相似,小剂量冲击疗法与每周1次,第一周0.5~5mg,以后每周增加2.5mg,至每周10~15mg维持。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等,用药期间定期查肝功和血象,忌饮酒。 ⑷肾上腺皮质激素(CS) 一般情况下不用肾上腺皮激素治疗AS,但在急性虹膜炎或外周关节炎用NSAIDs治疗无效时,可用CS局部注射或口服。Peters[30]等分别应用甲基泼尼松龙一日1000mg/次和375mg/次静滴治疗其它药物治疗无效的急性期活性动性AS各17和59例,连用3天,获得较长时间的缓解,高剂量组疗效略好,对控制疼痛改善脊柱活动有明显效果,但两组间无统计学意义。 ⑸雷公藤多甙(Trirptrygium wilfordii hook,代号T2) 国内最初用雷公藤酊治疗AS,有消炎止痛作用,每日用12%雷公藤酊15~30ml,分3次饭后服用。病情控制后(约3~6月),改用维持量,每日或隔日服5~10ml。以后用雷公藤的半提纯品多甙片(T2)20mg,每日3次口服,疗效较酊剂好,服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等,停药后可恢复。 ⑹中医药治疗:中医认为肾亏所致,治宜温肾益智,口服中药结合外敷中药。风湿康胶囊 海军桂林风湿病研究中心用风湿康治疗AS120例,用消炎痛作对照,取得良好疗效。风湿康由洋金花、制马钱子、西洋参、淫洋藿等中药组成,每粒胶囊含药0.25g,一般每日8粒,服用3~6月。近期控制病情10.8%,显效40%,好转44.2%,无效5%,总有效率为95%。减痛效果最明显,有效率96.7%;其次改善脊柱前屈、后伸、侧弯运动,经指地试验、扩胸试验和20m步行时间测定,功能障碍改善率为84.2%;在临床症状好转的同时,血沉、C反应蛋白、贫血均有好转,体重亦有不同程度的增加,但脊柱畸形及X线表现治疗前后改变不明显。副作用有口干、眼花、头晕等。副作用随着服药时间的延长和对药物的适应可逐渐消失,不需处理。 风湿康胶囊治疗AS的机制,尚不明确,从治疗后病人血清IgA明显下降看,推测此药对体液免疫有抑制作用。 5.手术治疗 严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术,腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背;戏颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。Rowed[31]报道21例AS病人因堕落使颈椎损伤,半数经保守治疗预后良好;另一半因颈椎复发性移位或脊椎压迫神经使症状恶化而行减压术和内固定术,亦获得良好效果。髋关节严重屈曲畸形,可行全髋关节转换术或髋关节成形术,但效果不够理想,术后易再强直。 6.其它治疗 80年代之后,利用纯天然锯峰齿鲛,即大青鲨软骨粉来再生人体软骨,从内部恢复关节,彻底治疗强制性脊柱炎,已成为各先进国家的全新尝试。在欧洲,鲨鱼软骨粉的萃取物已经被认定为药品,美国OAM(替代医疗事务局)也把鲨鱼软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及,而日本则采用锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环运用于强制性脊柱炎的临床,并归纳出最佳服用量为7.5g/天的统计数据,为人类彻底解决强制性脊柱炎带来了新的希望。 另外,深度X线和224镭放射治疗对早期AS病人减轻症状,改善功能有一定效果,近期缓解率可达80%~96%,但不能阻止病情的进展,且有诱发再生障碍性贫血、白血病和横断性脊髓炎的危险,现已不用。抗疟药、金制剂、青霉胺和硫唑嘌呤等对AS无效,现已不用。 对肺部病变主要是对症治疗,积极预防和治疗继发感染,心脏病变加主动脉瓣关闭不全严重,可行主动脉瓣手术,对严重传导阻滞者可安装人工心脏起搏器。 强直性脊柱炎的饮食调理: 强直性脊柱炎的内因是肾脉督脉两虚,外因为风寒,可用食疗。 (1) 辛热食品:能抗风湿祛寒邪,如辣椒、葱、花椒、大料、茴香、大蒜有杀菌、抗病毒等作用,可预防肠道感染和病毒感染。冬季适当服姜汤以湿胃散寒。须视病情而定。 (2) 豆类:大豆、黑豆、黄豆等,含有丰富的植物蛋白和微量元素,有促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢,帮助修复病损的作用。可以治疗以湿重为主的风湿骨痛,对身体沉重、关节不利、筋脉拘挛或麻木不仁、关节肿痛而重着不适的风湿病,效果较好。黑豆可治疗风湿疼痛,用黑豆炒至半焦加入黄酒,治疗关节酸痛有效,有胃炎者慎用。 (3) 果实食品:栗子有补肾强筋健骨的作用,对筋骨、经络、风湿痹痛、腰膝无力极为有益。强直性脊柱炎是由于肾虚引起的筋骨、肌肉关节的病损。可生食、熟食,久服必强筋、健骨、补肾。将板栗捣烂敷患处可治筋骨肿痛;新鲜栗叶捣烂外敷,也能减轻肌肉、关节、皮肤的炎症。 青梅有生津止渴、涩肠止痢的作用,对腹泻患者有益,凡风湿骨痛、腰痛、关节痛均可用青梅擦患处,可止痛活血。乌梅是梅的干燥或未成熟的果实,对风湿痛有卓效,乌梅酸干可剑阴,酸归肝经,肝得滋养,对关节、筋骨疼痛、拘挛有缓解作用。 桑椹滋阴补血、樱桃也可治风湿病。 以上均无足够临床验证资料,仅供参考。强直性脊柱炎保健护理 强直性脊柱炎患者如何进行自我护理? 脊柱畸形和强直导致的功能障碍,对患者弯腰、扩胸及屈颈等运动,都会造成极大痛苦和困难。为了减轻或防止这些不良后果,患者除接受医生的各种检查和治疗外,应学会自我护理,如谨慎而长期地进行体位锻炼(最初应得到体疗医师的指导),目的是取得和维持脊柱的最好位置,增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。在休息时首要的是保持适当的体位,应睡硬板床,取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。一旦病变上行侵犯到上段胸椎及颈椎时,应该停止用枕头。凡能引起持续性疼痛的体力活动应该避免:定期测量身高;保持身高记录,是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。胸壁病变比较常见,停止吸烟。 强直性脊柱炎病人的护理 强直性脊椎炎治疗护理的目的是力争延缓病程,减少畸形的发生。 心理护理:本病是隐袭性慢性进行性的关节病。教育病人认识本病,了解防治方法,按要求进行治疗与锻炼,掌握自我护理的方法。这对于减少关节功能障碍、延缓病程直至参加正常的工作和学习尤为重要。 活动基本原则:早期进行适当活动,可减少脊柱及关节畸形的程度。每日进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼2次,每次活动量以不引起第二天关节症状加重为限。活动前应先按摩松解椎旁肌肉,可减轻疼痛,防止肌肉损伤。同时,水疗、超短波等物理治疗方法,可起到解除肌肉痉挛、改善血液循环及消炎止痛的作用。 延缓思想感畸形的护理:维持直立姿势和正常身高。睡低枕以减少颈椎前弯。睡硬板床。平时注意减少脊椎的负重,避免长期弯腰活动。过于肥胖的病人,应减轻体重,从而减轻关节的负担。 预防感染:由于胸廓受累,易发生肺部感染,应鼓励病人每日进行扩胸运动及深呼吸。对生活不能自理病人,给予翻身拍背,鼓励咳嗽。同时,注意补充营养,增强机体抵抗力。 并发眼色素膜炎时,定时冲洗眼滞留的分泌物,保持结膜囊清洁,眼部不宜遮盖,以免发生感染。 用药护理:应用柳氮磺胺吡啶期间,应定期检查血象,对粒细胞降低者,应采取保护性隔离措施。同时定期检查肝肾功能,加强对肝肾功能的保护。具体指导生活指导健康积极的生活方式有利于疾病的康复。不要轻易放弃工作,以体现自身的价值,增强生活自信心。在起居中要慎防风寒湿邪,室内经常通风,保持干燥,工作中也应注意避免久处潮冷多风环境,冬季注意保暖。避免搬运重物及过度劳累。注意生活规律及饮食卫生,戒烟酒,多食高蛋白、高营养、易消化的食物,少食生冷硬辣食物,提高病人的免疫能力。预防上呼吸道、胃肠道、泌尿系等感染,以免加重病情。坐、站、走应养成良好习惯,工作时要经常变换体位,不宜长时间保持同一姿势,例如使用电脑的时间不宜持续太长,每1~2h要起来活动一会儿,长途驾车者要不时休息一下,下车活动腰部,做做舒展运动,特别是伏案工作者更要多活动。休息时应使用硬背椅,严格避免使用软的躺椅或斜面后仰椅,睡眠姿势应平直,防止脊柱侧弯,床垫宜硬实,并取低枕仰卧位,暂不适应低枕者可逐渐降低枕头高度。平时应多参加一些集体活动。运动疗法AS病人为了避免或减轻关节疼痛,常常使病变关节长期处于完全或基本不活动状态,从而导致肌肉萎缩和关节挛缩,使本来不严重且有可能完全恢复的关节或肢体处于活动丧失的残疾或残废状态。在病变亚急型期、慢性期,坚持四肢及脊柱的伸展运动,既可维持或增加关节活动范围,又可缓减由肌肉痉挛或紧张引起的疼痛。因此,在接受抗炎药物治疗,关节疾病得以控制的同时,应谨慎而渐进的进行功能锻炼,运动疗法有助于预防畸形及减轻功能障碍。克服疾病恐惧心理,对脊柱、髋、肩、膝关节进行经常的锻炼,锻炼要循序渐进,以运动后疲劳、疼痛在2h内恢复为度,随着病情的好转,逐渐加大运动量,应根据疼痛的耐受程度,逐渐增加每日活动次数、活动时间及活动频率。经过锻炼可以保持脊柱的生理曲度,保持胸廓活动度和防止肢体失用性萎缩,维持骨密度及骨强度,防止骨质疏松,预防畸形的发生,减少残疾。运动疗法在强直性脊柱炎的康复过程中起着极其重要的作用。脊柱的功能锻炼做颈腰段的前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等各方向的运动锻炼,以保持脊柱的灵活性。脊柱的锻炼以后伸运动为主,如举臂挺腰、屈腿挺腰、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑、“船型”运动和伏地挺胸撑起运动等,也可指导病人坚持俯卧,3次/天,30min/次,或适当做俯卧撑、斜撑,利用自身体重矫正脊柱畸形。坐位或站立时保持挺胸收腹的习惯,练习背墙站立2~3次/天,以保持良好的姿势,防止脊柱畸形。四肢关节活动度训练 主要包括髋关节、肩关节、膝关节的活动。髋关节活动以屈曲为主,肩关节活动以肩上耸和肩胛内收为主,膝关节活动可以通过下蹲运动与髋关节共同完成。长期坚持做爬行锻炼,2次/d,15min/次,练习四肢及关节的活动功能,也可于床上仰卧位或扶其他固定物做屈髋、屈膝运动,3次/d,10~30min/次,练习髋伸肌和外旋肌,以保持髋关节功能。对髋关节功能严重障碍者,进行穿脱鞋袜、裤子及起立、下蹲、分腿、行走等生活能力的训练,一般不宜剧烈运动,跑步对髋关节受累患者不适宜,应做缓和的运动,如散步、做关节操等。病情允许的情况下鼓励患者游泳,以更好的将心、肺与四肢、腰部功能训练等有机结合起来,同时由于浮力的作用,有利于肢体最大限度的运动,还能引起脊柱的运动伸展,所以,游泳是一项特别值得提倡的运动,但应注意水温,以免因关节受凉而加重炎症,造成疾病的反复。扩胸运动及呼吸操 定时做扩胸运动和呼吸操,主要以规律性的呼吸训练和上背部伸展体操相结合,进行深呼吸练习5~6次/天,20下/次,随着呼吸节律做扩胸运动,如双臂外展扩胸或双臂上举扩胸时吸气,还原时呼气,以保持胸廓活动度和增加肺活量,防止胸廓僵硬,影响呼吸功能。采取坐位或前依靠位,颈椎略屈曲,以使咳嗽更为舒适有效,在此体位下,深吸气后略收缩腹肌做高调的、深长的双重咳嗽,以排除呼吸道阻塞物、保持肺部畅通。功能锻炼强直性脊柱炎患者往往伴有不同程度的脊柱活动障碍或畸形,除药物治疗外,功能锻炼对提高抗病能力,加强呼吸功能,保持和发展肢体各关节的活动功能,预防和纠正关节畸形及功能障碍,有较好的作用"功能锻炼时要重视自我锻炼,并要持之以恒。飞燕式 俯卧于木板床上,双手置于臀部上方,然后仰挺胸及双下肢直腿后伸四点式 仰卧双下肢呈屈曲状置于床上,然后用双手撑起,挺胸,头部抬离床面,人体呈弓状应每日坚持锻炼,开始时不宜次数过多,以后逐渐增加,每天不少于3次,每次做30~50下摩肾俞两手在腰部按摩,重点刺激第2腰椎棘突下旁开1.5寸处的肾俞穴,持续3min;两手在腰部按摩,重点刺激第2腰椎棘突下的命门穴和第4腰椎棘突下凹陷中的腰阳关穴,持续3min;此法对腰肾保健有很好作用。运动壮腰法端坐床沿,或盘腿或垂腿于地,将双手搓热,紧按腰眼,反复摩揉3min,用立正姿势,双脚分开,与肩同宽,弯腰下俯,让两手指尖或掌心尽量着地,一起一俯,连做21次保持立正姿势,双手叉腰,扭动臀部,缓缓旋转腰部,先按顺时针方向做21次,再按逆时针方向做21次;此法有温肾强腰的作用,可以松解腰部肌肉,帮助治疗强直性脊柱炎腰部僵硬。以上四式,可先取一式锻炼,逐步增加,熟练后可四式连着做,坚持练习,能收到壮腰健身的效果,对于强直性脊柱炎的康复大有帮助。
一、何谓腰部软组织损伤 1、腰部软组织损伤有急性和慢性 腰部肌肉、韧带、筋膜、滑膜一旦直接或间接地受到外来暴力的突然刺激、撞击、扭闪或过分牵拉,造成腰部的某些软组织损伤,腰部正常的生理功能遭到破坏,出现腰痛、腰部运动不协调等症状即称腰部急性软组织损伤。腰部慢性软组织损伤多由于长时间处于一个强迫姿势工作或重复一个动作引起局部软组织损伤,引起肌肉、肌腱、腱鞘和连接椎体的各条韧带及腰背筋膜、滑膜、关节囊等组织损伤,从而引发出的一系列临床症状。急性软组织损伤疾患通过治疗,大多可以治愈,有一部分未经正规治疗则转化成慢性。但多数慢性软组织损伤起病即表现为慢性。2、关于腰部的软组织腰由5个腰椎和周围坚强有力的肌肉、筋膜、韧带等组成,有广泛的运动范围,可承受重大的负荷量,如提、搬、抬、举、扛等繁重体力劳动,都以腰为中心。各腰椎借椎间盘间接地互相连接。腰椎间盘为纤维软骨环,中央部分由有弹性的胶样物质所填充,称为“髓核”,可起到缓冲和稳定作用。各椎体的前后缘分别由前、后纵韧带所保护和连接。椎板上、下缘有黄韧带,棘突间有棘间韧带,棘突上有棘上韧带。腰椎体后方两侧由上下关节突呈矢状位相互衔接,形成椎小关节。腰椎的内在稳定和平衡就是依赖这些组织来维持。腰部外在稳定和平衡主要靠:(1)骶棘肌:是背部的最长肌,粗大有力,位于深层。起于骶骨后面及髂嵴后内缘,纤维分成3列:外,列称“髂肋肌”,止于肋骨后面;中列称“最长肌”止于各椎横突直上至颞骨乳突;内列称“棘肌”、“骶棘肌”、“脊柱竖肌”止于各椎棘突。(2)横突肌:为腰部深层短肌,位于骶棘肌的深面,由多数斜行短肌组成,起于骶骨后和横突,向上内斜行止于棘突。(3)腹肌:腹直肌、腹横肌、腹外斜肌、腹内斜肌。(4)腰方肌:位于髂骨和十二肋之间,在骶棘肌前面。 腰部肌肉是运动和力量的主要器官,腰部参与和支配脊柱运动的肌肉、肌腱腱鞘和连接椎体的各条韧带及腰背筋膜、滑膜、关节囊等均可称为腰部软组织。3、腰部软组织的作用我们知道腰椎周围是不同于胸椎有肋骨防护、骶骨有骨盆防护的,腰椎周围只有腰椎本身及其附丽软组织防护,腰是人体活动的枢纽 ,是运动和力量的主要器官,前俯、后仰、左右侧弯、转身都有牵涉 ,无论运动还是活动 ,这里的关节比全身哪个关节承受的力量都大。劳动强度大或活动量大 ,关节活动就多。关节的各项活动都有肌肉的参与 ,因此,腰椎的稳定、防护及运动就极大程度上的依赖于腰部的软组织了,可以说腰部软组织对于我们的腰椎是忠实的护卫者和执行者。4、腰部软组织损伤的常见病因、类型腰部急性软组织损伤多因挑担、抬杠、搬挪重物等用力过猛、闪转扭伤等原因,而扭伤软组织,引起肌肉、筋膜、韧带损伤,甚至撕裂。肌肉损伤多在其起止点,或肌筋膜受牵拉部位。其病理变化为肌肉、筋膜、韧带、关节突及滑膜的损伤,产生无菌性炎症改变,如充血、水肿、纤维组织增生和粘连等。韧带可能撕裂或断裂,刺激、压迫神经末梢,引起疼痛。根据损伤的病理发展过程,急性软组织损伤大致可分为早、中、后三个时期。1、早期:指伤后24或48小时以内,组织出血和局部出现红肿痛热、功能障碍等征象的急性炎症期。2、中期: 指受伤24或48小时以后,出血已经停止,急性炎症逐渐消退,但局部仍有淤血和肿胀,肉芽组织形成,并开始吸收,组织正在修复。3、后期:损伤基本修复,肿胀、压痛等局部征象也已消除。类型常见于:急性棘上或棘间韧带损伤:腰椎之间存在棘上韧带和棘间韧带连接,在外力闪扭后,这些韧带出现撕裂或者拉伤,致使腰椎棘间出现剧烈针刺样或刀割样疼痛。急性腰椎关节滑膜嵌顿:此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。急性第三腰突综合征:腰椎第三椎体横突在姿势不当的活动中暴受外力,产生腰部中段单侧或双侧疼痛,腰部僵硬不能弯动,久坐久立疼痛加重。腰肌紊乱症:腰部肌肉在一定原因下出现排列顺序紊乱,刺激或嵌压了肌肉中的神经而产生疼痛,俗称岔气或闪腰。髂腰韧带损伤:腰与髂骨连接处的韧带称为髂腰韧带,其损伤后会在腰5椎两侧或一侧产生深在性疼痛,一般不能指出具体的痛点,腰部前屈、侧屈活动受限。搬抬重物时易引起剧痛。 腰部慢性软组织损伤多由于长时间处于一个强迫姿势工作或重复一个动作引起局部软组织损伤,引起肌肉、肌腱、腱鞘和连接椎体的各条韧带及腰背筋膜、滑膜、关节囊等组织损伤,从而引发出的一系列临床症状。急性软组织损伤疾患通过治疗,大多可以治愈,有一部分未经正规治疗则转化成慢性。但多数慢性软组织损伤起病即表现为慢性。如会计、司机、打字员等长期处于某种姿势,肌肉持续收缩,即便停止工作,肌肉仍不能恢复舒张状态,有的数小时,有的甚至成年累月。慢性软组织损伤是长时期逐渐形成的,短期内不易观察到,待症状明显时,已经出现了器质性改变。 慢性腰部软组织损伤的病因有:1.积累性损伤:指人体受到的一种较轻微的持续性的反复的牵拉、挤压而造成的损伤,这种损伤通过长时间的积累,超过人体的自我恢复代偿能力,就成为一种积累性损伤疾病。2.隐蔽性损伤:这种损伤大部分不为患者所察觉,比如在一些娱乐性活动中或偶然的较轻微的跌、打、碰、撞,所造成的损伤,当时有疼痛感受,但并没在意,过了一段时间后发觉疼痛,患者往往忽略损伤史,而容易被误诊为其他疾病。3.疲劳性损伤:指人体的四肢、躯干长时间超负荷工作所造成的损伤。如长时间激烈的体育活动,四肢、躯干超负荷工作所造成的损伤、勉强搬抬重物所造成的损伤等等,皆属于疲劳性损伤。特点:作用强度小、长时期存在、潜伏性强。常见类型有:腰肌劳损:腰肌劳损是指腰骶部肌肉、筋膜以及韧带等软组织的慢性损伤,导致局部无菌性炎症,从而引起腰臀部一侧或两侧的弥漫性疼痛。本病又称腰臀肌筋膜炎或功能性腰痛,祖国医学称为肾虚腰痛。是慢性腰腿痛中常见的疾病之一。临床主要症状:长期反复发作的腰背部酸痛不适,或呈钝性胀痛,腰部重着板紧,如负重物,时轻时重,缠绵不愈。充分休息、加强保暖,适当活动或改变体位姿势可使症状减轻,劳累或遇阴雨天气,受风寒湿影响则症状加重。腰部活动基本正常,一般无明显障碍,但有时有牵掣不适感。不能久坐久站,不能胜任弯腰工作,弯腰稍久,便直腰困难,常喜双手捶击腰背部。急性发作时,诸症明显加重,可有明显的肌痉挛,甚至出现腰脊柱侧弯,下肢牵掣作痛等症状。 腰背肌筋膜炎:多表现为腰部广泛性隐隐疼痛,或腰部有负重感、蚁行感,劳累、受冷则重,休息、遇热则症状缓解。多见于女性,多有受凉史,尤其在流产或者分娩后休息不好或受风着凉后发病。5.从何判断是否患了腰部软组织损伤一、 急性腰部软组织损伤 受伤时患者常感受伤部位有响声或组织突然“撕裂”感。局部疼痛、活动障碍。受伤时患者常感受伤部位有响声或组织突然“撕裂”感。局部疼痛、活动障碍。可分为三个阶段:1、早期: 指伤后24或48小时以内,组织出血和局部出现红肿痛热、功能障碍等征象的急性炎症期。2、中期:指受伤24或48小时以后,出血已经停止,急性炎症逐渐消退,但局部仍有淤血和肿胀,肉芽组织形成,并开始吸收,组织正在修复。3、后期: 损伤基本修复,肿胀、压痛等局部征象也已消除,但功能尚未完全恢复,锻炼时仍感疼痛,酸软无力。有些严重病例,由于粘连或瘢痕收缩,出现伤部僵硬、活动受限等情况。简单判断:1. 急性软组织损伤患者有牵扯或撕裂样疼痛。2、局部肿胀。3、活动明显受限。4、出现疼痛和肌紧张、压痛点明确。5、X线检查无骨折及小关节脱位。 二、 慢性腰部软组织损伤 起病缓慢,在现代文明社会,慢性软组织伤病越来越多,许多人感觉奇怪,自己没有受伤,腰、腿却很痛,症状时轻时重,一般休息后好转,劳累后加重,不能久坐久站,须经常变换体位。有些患者在患处有程度不同的压痛,有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。常见症状:1.患部酸痛或胀痛,部分刺痛或灼痛。 2.劳累时加重,休息时减轻;适当活动和经常改变体位时减轻,活动过度又加重。 3. 患部活动受限。4.患部有压痛点。 5.患部外形无异常。6.患了腰部软组织损伤以后怎么办急性期要避免再次出现腰部损伤姿势、原因,并卧床制动休息,可口服消炎止痛药物,建议速至当地医疗门诊、机构求治。慢性的腰肌劳损患者则可采取多种治疗方法针对自己的疾患行相应处理或至医院求治。
颈腰椎疾病目前在生活压力及工作压力日渐增大的环境中,发作率越来越高,发病人群越来越广泛。因此,在生活条件日益改善的今天,多数对自我身体健康要求较高的人,选择了住院系统保守治疗。 但是住院之后,你会发现,治疗往往只解决了主要的问题,或者解决了一部分问题。即使到医生认为可以出院的时候可能还有一些临床症状或体征未能完全消除,因此带来病人对治疗的不满意,进一步产生对预期治疗效果的偏见。 常常在帮助,偶尔能治愈,总是在安慰,这句话表明了医生在治疗过程中的尽心尽力之外的些许无奈。在当今医学相当发达的今天,还有很多医学难题让医生一筹莫展。而对于颈腰椎疾病,与人体息息相关的动态疾病,决定了它的高复发率。因此,我们医患相互协作,严密配合,方能取得医患双方都满意的治疗效果。 简言之有几点。一,治疗过程中,遵守医嘱,良好配合治疗,如此方能尽快地消除临床症状或体征。二,治疗过程中如对治疗有不适感,请及时与医生沟通,及时调整治疗方案或治疗方法。三,治疗之后,要严格遵守医嘱,坚持锻炼,避免不良的生活工作姿势,摒弃既往的导致疾病发作的不良习惯。如此,通过治疗,沟通和康复锻炼,方能取得较为满意的长期效果。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 老人不慎摔倒,现腰部酸疼,自已不能行、坐。在家人的搀扶下可行走,医生说静养些日子会好,请问行吗? 询:会不会出现下肢瘫痪的情况?河南省洛阳正骨医院颈腰痛研究治疗中心李道通:您好,疑是腰椎压缩骨折,建议行腰椎X线片检查,若无骨折,则卧床休息,外用膏药;若有骨折,视情况轻重可口服药物、外用膏药或行手术治疗。患者:感谢李大夫的及时回复! 已拍X线片,有轻度骨折,腰椎间隙变小,现已卧床20天,请问应吃些什么药及外用什么膏药好呢?还有,如果不手术会不会出现下肢不能行动的可能呢?河南省洛阳正骨医院颈腰痛研究治疗中心李道通:您好,(1)腰椎有轻度骨折不必担心,腰椎间隙变小意味着轻度椎间盘突出,若无下肢疼痛、麻木等不适亦无须过度担心。(2)卧床制动,以硬板床为宜,期间应用毛巾包卫生纸做成一约2cm高的腰垫,平卧时垫于腰椎疼痛处,以助于椎体恢复。(3)若老人家胃肠道可以,肝肾功能无明显异常,可以口服金乌骨通胶囊或仙灵骨葆胶囊,辅以骨肽片,此为改善骨质;若疼痛剧烈,可考虑口服消炎止痛药物3-5天,诸如双氯芬酸钠或奈丁美酮胶囊等。外用同仁堂产的狗皮膏即可,忌寒性白膏药。(4)若轻度骨折,现无下肢疼痛、无力等不适症状(可嘱其卧床伸蜷活动下肢观察),无须考虑手术,也不会出现下肢不能行动。卧床休息45天左右,若急需下床,需佩戴腰围固定腰部。如有不详,来电垂询,13938842841.
颈椎病的概念在国际较为含糊,对该病的认识,也只是近几十年的事情。1946年Bclast因发现颈椎病变后出现的症状和征候多种多样,而命名为颈部综合征。以后逐渐为国际上认可,也有人称为颈椎综合征(cervical spine syndrove或cervical spndylosis)在我国则多称为颈椎病,并定义为:因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种症状和体征者,称之为颈椎病。对于颈椎病的分类,各家意见不尽一致,如spurling等按致压物的来源分,把该病分为:椎间盘脱出型,骨赘型,骨关节型等。Stooken则按压迫位置分类:中央压迫型,双侧压迫型,单侧压迫脊髓型,及侧方压迫神经根型。Jung、kehr和躬森健分类为:局部型,神经根型,脊髓型,椎动脉型及混合型。目前国内多采用以下分类方法:颈型,根型,脊髓型,椎动脉型,食管压迫型及混合型。现将各型分别阐述于后。1. 颈型颈椎病 本型是由于颈椎椎节退行性变所引起的,在临床最为常见,症状亦较轻微,以颈部症状为主,若处理不当,易发展成他型。1.1 发病机制:颈椎退变初期,主要表现为髓核与纤维环的脱水,变性和张力降低,进而继发引起椎间隙的松动与不稳。常于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后加重。椎节的失稳不公引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛,胸有成竹同时直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的窦-—椎神经末梢,以致出现颈部症状。此时我表现为局部疼痛,颈部不适及活动受限。少数病例可因反射作用而有一过性上肢症状,其范围与受累椎节一致。当机体通过代偿及调整后使颈部建立起新的平衡后,上述症状即逐渐消失。1.2 临床特点:①以青壮年为多,但对于椎管矢状径较宽者,可在45岁以后首次发病;②除晨起多见(与枕头过高或与睡眠姿势不当有关)外,亦常见于长时间低头工作或学习后,这表明椎间盘间隙内压力升高直接相关;③常见症状以颈部酸痛不适感为主,尤其患者常常诉说头颈不知放在何种位置好。约半数病人颈部活动受限或被迫体位,个别病例上肢可有短暂的感觉异常。④检查可见患者多取“军人立正位”(即颈部呈伸直状,生理曲度减弱或消失)患节棘突及棘间可有压痛,一般较轻。1.3 影像学改变:X线上除颈椎生理曲度变直或消失外,在动力位侧位片上约三分之一病例患节间隙显示松动(轻度梯形变),MR成像显示髓核有早期变性征,少数病例可发现髓核后突征。1.4 诊断标准:①患者主诉颈、肩及枕部疼痛等感觉异常并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状;②X线片示颈椎曲度改变,侧位动力性片上示椎体间关节不稳与松动(轻度梯形变),MR成像示椎间盘变性或后突征。③须排除的疾患主要有颈部损伤、肩关节周围炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退变所致的颈肩部疼痛疾患。1.5 治疗原则:①以非手术疗法为主。各种疗法均有效,自我牵引、理疗按摩、中草药外敷、颈围外用及间断性或持续性颈椎牵引等均可缓解症状,其中以轻重牵引(1-3Kg)最为有效。②避免与消除各种诱发因素。应注意睡眠及工作的体位,避免长期屈颈,头颈部外伤,劳损及寒冷刺激。③手术疗法。一般不需手术,但若症状持续,非手术疗法久治无效,已严重影响生活质量者可酌情椎节融合术;疗效均较满意,但应注意安全,避免并发症。1.6 预后 大多较好,只要注意保护颈部,避免各种诱发因素,绝大多数病例均可痊愈,但如继续啬颈部负荷及各种诱发因素,则有可能便病程延长或进一步发展。2.神经根型颈椎病 本型发病率仅次于前者临床亦较多见,主要表现为与脊神经分区一致的感觉、运动及反射障碍。2.1 发病机制:主要由于髓核的突出或脱出,后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎,钩椎关节的骨刺形成,以及相邻的三个关节(椎体间关节、钩椎关节及后方的小关节)的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。此外,根管的狭窄,根袖处的粘连性蛛网膜炎和邻近部位的炎症与肿瘤等亦可引起本病相类同的症状。由于本型的发病因素较多,病理改变复杂,因此视神经根受累的部位及程度的不同,其症状及临床体征各异,如前根受压为主,则肌力改变较明显;以后根为主者则感觉障碍较重。但在临床上两者多并存,这主要是由于在狭小的根管内,多种组织密集在一起,大家都难有退缩的余地,因此当脊神经根的前侧受压,在根管内的后方亦同时出现受压现象,其发生机制除了由于作用力的对冲外,也与在受压情况下局部血管的瘀血与充血所致,彼此均受影响,因而感觉与运动障碍两者同时出现者居多。但由于感觉神经纤维较为敏感,故而感觉异常会较早地表现出来。引起各种各种临床症状的机制有以下三方面:一是各种致压物对脊神经根的压迫、牵拉及局部继发的反应性水肿等,此时表现为根性症状;二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦—椎神经末支而表现出颈部症状;三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调,以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连所产生的症状。2.2 临床特点:①颈部症状:视引起根性受压的原因不同而轻重不一。主要因髓核突出所致者,由于局部窦—椎神经直接遭受刺激而多伴明显的颈部痛、椎旁压痛、颈椎棘突或棘间直接压痛或叩痛多为阳性,尤以急性期明显,如系单纯钩椎关节退变及骨质增生所致者,则颈部症状较轻微,甚至无特殊发现。②根性痛:最为多见,其范围与受累椎节的脊神经根分布区相一致。此时须与干性痛(主要指桡神经干、尺神经干及正中神经干)和丛性痛(主要为颈丛、臂丛及腋从)相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布的其它感觉障碍,其中以麻木,指尖过敏及皮肤感觉减退等多见。③根性肌力障碍:以前根先受压者为明显,早期肌张力增高,但很快减弱并肌肉萎缩。受累范围仅局限于该脊神经所支配的肌组,在手部以大小鱼际肌及骨间肌最为明显,亦需与干性及丛性肌萎缩相区别,并应与脊髓病变引起的肌力改变相区别,必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资鉴别。④腱反射改变:即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈活跃,而中、后期则减退或消失,检查时应与对侧相比较,单纯根性受累不应有病理反射,反之则表示有脊髓同时受累。⑤特殊试验:凡增加脊神经根张力的牵拉试验大多阳性,尤以急性期及后根受压为为者。颈椎挤压试验阴性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例,而因钩椎关节增生所致者大多较轻,因椎管内占位病变引起的多为阴性。2.3 影像学改变:视病因不同X线片所见各异,一般表现为椎节不稳,生理弯曲消失,椎间孔狭窄及钩椎关节增生等异常现象中的一种或数种。MR成像可显示椎间盘变性、髓核后突甚至可突向根管或椎管内且大多偏向患侧处。CT扫描对软组织显示欠清晰,一般不选用。2.4 诊断标准:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛等)且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致;②压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性,痛点封闭无显效,但诊断明确者需作此试验;③X线平片上可见颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见,MR成像可清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核的突出与脱出,脊神经根受累的部位与程度等;④临床表现与影像学所见异常一致;⑤须排除颈椎骨骼实质改变(如结核、肿瘤等)胸廓出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经及正中神经损伤,肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。2.5 治疗原则:①非手术疗法。各种有钍对性的非手术疗法均有明显效果,尤以头颈持续或间断牵引、颈围制动及纠正不良体位更为重要。手法推拿疗效亦好,但应严防意外发生。②手术指征。凡具以下几种情况可考虑手术:经正规非手术治疗3月以上无效者,临床表现、影像学所见及神经学定位相一致;有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈者;非手术疗法虽有效,但由于反复发作影响工作学习及生活者。术式以颈前路侧前方减压术为宜不仅疗效佳,且对颈椎稳定性影响不大,伴椎节不稳或根管狭窄者,亦可同时选用椎节间界面内固定术将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的,颈后路术式虽有效,但因术后易引起颈椎成角畸形,目前已逐渐被大家所放弃。2.6 预后 ①因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发;②髓核脱出已形成粘连者则易残留症状;③因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意。如病程较长,根管处已形成蛛网膜下粘连时,则易因症状迁延而欠满意;④因骨质广泛增生所致根性痛者,不仅治疗复杂,且预后差。3.脊髓型颈椎病 此型较前两型较少见,但因症状严重,且多以“陷性侵袭”的形式发展,易误诊为其它疾患而延误治疗时机,因此在诸型中处于重要地位,由于其主要压迫或刺激脊髓而出现脊髓神经感觉、运动、反射及排便功能障碍,故称之为脊髓型颈椎病。3.1 发病机制:①先天性因素。主要指颈椎管发育性狭窄,国内外学者们均证实颈椎管矢状径是构成兴奋髓型颈椎病早发及发展的主要因素。从病因角度来看,它是此型中其实其它病因的病理解剖学基础。除非占位性病变体积过大,一个大椎管者发病率明显地较狭窄者为低,即使出现症状,也多轻微且易治愈;②动力性因素。主要指椎节的不稳与松动、后纵韧带的膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前突以及其它有可能突向椎管,对脊髓致压而又可因体位的改变能够消失或减轻者;③机械性因素:指因骨质增生、骨刺形成、髓核脱出尤其是已形成粘连无法还纳者及蛛网膜下腔有粘连形成者。这些因素大多是在前者基础上而对脊髓形成持续压迫的主要原因;④血管因素。脊髓血管及其血供量像脑部血管一样,具有十分惊人的调节能力以维持脊髓在各种复杂活动中的血供,其政党状态与异常状态的供血量可相差20倍左右,如果某组血管遭受压迫或刺激时,则可出现痉挛、狭窄甚至血栓形成,以致养活或中断了对脊髓的血供。严重者则有可能出现不可逆转的后果,在临床上具有代表性的部位包括:脊髓前中央动脉受压引起的四肢瘫、沟动脉受压引起的脊髓中央管前方缺血而出现的上肢瘫(也可波及下肢)、软脊膜缺血时引起的脊髓刺激症状以及大根动脉受限所引起的脊髓变性等。此种在临床上难以被察觉的因素,实际上对脊髓的病理生理改变起着重要作用。由于以上四方面的原因而易使处于骨纤维管道中的脊髓组织遭受刺激与压迫。早期,多系在椎管狭窄的基础上由于动力性因素对脊髓本身或脊髓前动脉搏,或沟动脉等的刺激而出现肌张力升高,反射亢进及感觉过敏等症状,并有较大的波动性,而后期,由于致压因素以机械性(骨赘等)因素为主,对脊髓的压力持续不消,不仅症状与体征日渐加重,且可形成难以逆转的后果。3.2 临床特点 3.2.1 锥体束征 为脊髓型颈椎病之主要特点,其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、双腿发紧及抬步沉重等开始、渐而出现足踏棉花、抬步打飘、跛行、易跌倒、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进,踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失,手部持物易坠落(此表示锥体束深部已受累),最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体事在髓内的排列顺序,从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维,视该束纤维受累之部位不同可分为以下三种类型:① 中央型(上肢型):是由于锥体束深部先被累及,因该神经纤维束靠近中央管处,故称为中央型。症状先从上肢开始之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致。如一侧受压则表现一侧症状,双侧受压则出现双侧症状。周围型(下肢型):挤压力先作用于锥体束表现而下肢,但程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。② 前中央血管型(四肢型)即上肢同时发病者。这主要由于脊髓前中央动脉受累所引起,通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型的特点是经治疗痊愈快,非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状之轻重分为轻、中、重三型。轻度指症状出现早期,虽有症状,但尚可坚持工作;中度指已失去工作能力,但个人生活仍可自理;如已卧床休息,不能下地及失去生活自理能力者,则属重度。一般重度者如能及早去除致压物,仍有恢复的希望,但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时,则脊髓功能难以获得逆转。3.2.2 肢体麻木 由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似,自内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维,因此其出现症状的部位及分开与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维亦有所差异,即痛、温障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍,易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。3.2.3 反射障碍 主要有以下表现: ①生理反射异常:视病变波及脊髓的的节段不同,各生理反射出现相应的改变,包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡反射,下肢的膝反向和跟腱反射,多为亢进或活跃。此外腹壁反射和肛门反射可减弱或消失;②病理反射出现:以Hoffmann征及掌颏反射的阳性率为最高,病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征均可出现。3.2.4 自主神经症状 临床亦非少见,可涉及全身各系统,其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多,起初以尿急、排空不良、尿频及便秘多见,渐而引起尿潴留或大小便失禁,且许多病人是在减压术后当症状获得改善时,才追忆起可能是因颈椎病所致,可见术前如不详细,常常难以发现。3.2.5 屈颈试验 此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈,由于椎管内有效间隙突然减少,致使脊髓处容易遭受激惹的敏感状态,患有脊髓型颈椎病者,双下肢或四肢可有“触电”样感觉。这主要由于在前屈情况下,不仅椎管容积缩小,且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管,与此同时,硬膜囊后壁向前方形成的张压力,亦加重了对脊髓的压应力。3.3影像学改变: 主要有以下几方面①椎管矢状径大多小于正常,按比值计算,椎体与椎管矢状径比值大多小于1:0.75;绝对值也多小于14mm,约半数病例在12mm以下;②病程较短之病例,大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致,大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致。因些,在动力侧位片上患节椎体间关节可显示明显梯形变,X线较MR成像技术阳性所见时间为早,同样,已有骨刺形成的病例,其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变开始;③约80%的病例于患节后缘有较明显的骨刺形成,其矢状径自1-6mm或更长,以3-5mm居多;④某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合、及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系;⑤无论是在该病的诊断及治疗方面,应尽量选用有特殊优势的MR成像技术。3.4诊断标准:①临床具有脊髓受压的表现;②影像学检查有椎管矢状径狭窄、椎节不稳、骨质增生、硬膜囊受压及脊髓信号异常等各种影像学所见;③应排除肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存的患者,临床上常有发现;④根据情况选用脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。3.5治疗原则:3.5.1非手术疗法:也属本型的基本疗法,成以早期的中央型及前中央血管型,约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情,特别是手法推拿宜谨慎小心,一旦病情加重,应及早手术,以防引起脊髓变性。3.5.2手术疗法:3.5.2.1病例选择:①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他影像检查证实者,应早尽快手术;②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者;③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗2-3疗程以上无明显改善而又影响工作者。3.5.2.2入路及术式:①以锥体不受压症状为主者,原则上采取前方入路。而以感觉障碍为主、伴有颈椎管狭窄者,则以颈后路手术为主。两种症状均较明显者,视术者习惯先选择前路或后路,1-3月后再根据恢复情况决定是否需要行另一路减压术;②因髓核突出或脱出者,先行髓核摘除术,之后酌情选择界面内固定术、或植骨融合术、或人工椎间盘植入术。因骨刺压迫脊髓者,可选择相应的术式进行切除骨赘。施术椎节之范围视临床症状及MR而定原则上应局限于受压的椎节。后路手术目前以半椎板切除椎管成形术为理想,操作时应注意减压范围要充分,尽量减少对椎节稳定性的破坏。③须重视术后的护理、后续治疗及康复措施。3.6 预后 因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳,痊愈后如能注意保护则少有复发者,中央型者对各种疗法反应收效较快,预后亦多较满意,椎管矢状径明显狭小伴有较大骨剌或后纵韧带钙化者,预后较差,病程超过一年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差,高龄者,特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(肝、心、肾)功能不佳者,预后亦差。4.椎动脉型颈椎病 发病率与前者相似,因其中大多由于椎节不稳所致,易为非手术法法治愈或好转,故住院及手术者较少,本型在诊断较复杂。4.1 发病机制:本型是由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征。其发病机制主要有三:4.1.1 动力性因素 主要由于椎节失稳后钩椎关节松动、变位而波及两侧上下横突孔,以致出现轴向或侧向移位而刺激或压迫椎动脉,并引起痉挛、狭窄或折曲改变。此种因素最为多见,大多属于早期轻型。此外,椎间隙的改变对椎动脉亦产生影响,因为在椎间隙退变的同时,由于上下椎体之间的间距变短,致使同节段的椎动脉相相对增长,这不仅直接破坏了椎动脉本身与颈椎骨骼之间原有的平衡,且易出现折曲、狭窄及弯曲等改变。只要恢复椎节间高度,此现象即可迅速消失。4.1.2 机械性因素 主要由于持续性致压物所致,包括:①钩椎关节囊创伤性反应。椎节后方小关节囊处的创作反应主要影响脊神经根,而钩椎关节囊壁滑膜的肿胀、充血及渗出则由于直接减少了横突孔的横径(对椎动脉的影响较之矢状径更为重要),因而易波及椎动脉,可因局部的刺激或压迫而引起该动脉的痉挛、折曲或狭窄;②钩突骨质增生。在颈椎诸关节中钩椎关节是退变最早的部位之一,因此骨质增生亦较多见。增生的骨刺除直接压迫侧面后方的脊神经外,椎动脉亦易受压,加之横突孔这一骨性管道使椎动脉失去退缩与回避的余地,从而构成其发病的病理解剖主要特点之一;③髓核脱出。由于椎体侧后方钩突的阻挡,椎间隙内的髓核不易从此处突出压迫脊神经或椎动脉。但当它一旦穿破椎体后缘侧方之后纵韧带进入椎管内时,则有可能达到椎间孔处,在压迫脊神经根的同时波及椎动脉。4.1.3 血管因素 主要表现在以下几个方面:①血管动力学的异常。本病多见于中年以后,除因颈椎本身的退变因素外,血管亦出现老化,尤其是50岁以上的病例,主要出现血管本身的弹性回缩力减弱。当然,此种现象亦与颈椎的活动量大有关,尤其是旋转、前屈等均使椎动脉处于被牵拉状态,从而也加速形成了血管退变及老化;②动脉硬化性改变。是前一种病理改变的结果,即便是正常人,50岁以后,其全身动脉均可出现程度不同的硬化性改变,椎动脉亦不例外,其程度与年龄成正比。如果于血管壁上再出现粥状斑(椎动脉为好发部位之一),则加速这一病变的形成;③血管变异。解剖材料表明椎动脉及椎静脉易出现变异,包括横突孔的分隔、矢状径及横径的改变、血管数量的差异、两侧血管的不对称及口径大小不一等,其均与本病的发生及发展有一定的关系。 以上几种因素可同时出现,或以某一种为主。其中由于椎节不稳及局部创伤性反应所致者,易通过局部制动等有效措施而使症状消除。而因增生的骨刺等机械因素引起者则多为持续性。如在同一病例数种发病因素并存,当通过治疗后其中属于可逆性因素已经消除,而症状随之消失或明显减轻,则说明其他因素并非占主导地位,其预后多较佳。但如果采取各种疗法后症状并无明显缓解时,则表明机械性致压物为本病病例发病与发展的主要原因,在除外其他疾患基础上多需手术疗法。4.2 临床特点 主要为椎—基动脉供血不全症状,其次为椎动脉周壁上交感神经节后纤维受刺激后所引起的交感神经症状,颈部症状则较轻。4.2.1 椎—基动脉供血不全症状 椎动脉分为四段,其中任何一段病变引起缺血时,均可出现相类同症状,主要有以下特点:①偏头痛。为多发症状,约80%以上,常因头颈部突然旋转而诱发,以颞部为重,多呈跳痛或刺痛状。一般均为单侧,有定位意义;②迷路症状。亦较多发,主要表现为耳鸣、听力减退及耳聋等症状。其发生率约为80%,主要由于内耳动脉供血不全所致;③前庭症状。主要表现为眩晕,约占70%左右,其发生、发展及加剧与颈部旋转动作有直接关系,须与美尼尔病鉴别;④记忆力减退。约60%的病例出现此种现象,往往在椎动脉减压手术刚结束,患者即诉“头脑清楚许多”。⑤视力障碍。约有40%的病例出现视力减退、视力模糊、复视、纪视及短暂的失明等,这主要是由于大脑枕叶视觉中枢,第3、4、6、颅神经核及内侧束缺血所致;⑥精神症状。以神经衰弱为主要表现,约占40%左右,其中以抑郁者较多;⑦发音障碍。较少见,主要表现为发音不清、嘶哑及口唇麻木感等,严惩乾可出现发音困难,甚至影响吞咽,主要是由于延髓缺血及颅神经受累所致,须与高位侧索硬化症患者相鉴别;⑧猝倒。系椎动脉痉挛引起锥体交叉处突然缺血所致,多系突然发作,并有一定规律性,约占20%左右。即当患者在某一体位头颈转动时,突感头昏、头痛,病人立即抱头,双下肢似失控状发软无力,随即倒地,发作前多无任何征兆,在发作过程中因无意识障碍,跌倒后可自行爬起。4.2.2 自主神经症状 由于椎动脉周围附有大量交感神经的节后纤维,因此当椎动脉受累时必然波及此处的交感神经而引起自主神经系统的平衡失调,临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Horner征,表现为瞳孔缩小、眼睑下重及眼球内陷等。4.2.3 颈椎病的一般症状 如颈痛、后枕痛、颈部活动受限等。如病变同时波及脊髓或脊神经根时,则出现相应症状。4.3影像学改变 主要包括以下几个方面:①在X线上除可发现颈型颈椎病特征外,还可发现钩椎增生及椎间孔狭小及椎骨畸形等异常所见,同时胸有成竹留意有无其它异常:颅底与第一颈椎之间,第1、2颈椎之间有无不稳,有无颅底凹陷症(椎动脉第3节可被累及),以上各项对鉴别诊断有重要意义,须仔细观察;②MR成像对判定脊髓状态及两侧横突孔有无变异,是否对称,内径有无差异等具有重要意义,尤其是椎动脉MR成像(MRA)对椎动脉的判定既安全又具有诊断价值,然其清晰度较DSA为差;③DSA为通过股动脉穿刺与插入导管,注入少量造影剂,以数字减影技术获得清晰椎动脉图像。不仅对诊断,且对手术部位的确定至关重要。4.4 诊断标准 ①有上面椎—基底动脉缺血征和(或)曾有猝倒病史者;②旋颈诱发试验阳性;③X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生;④一般均有较明显的交感神经症状;⑤除外眼源性和耳源眩晕;⑥除外椎动脉第1段(进入颈6横突孔之前的椎动脉)受压引起的基底动脉供血不全;⑦除外神经官能症与颅内肿瘤等;⑧本病的确诊,尤其是是术前定位,须根据MRA、DSA或椎动脉造影来判定。4.5 治疗原则 4.5.1 非手术疗法 为本型的基本疗法,90%以上病例均可获得疗效,尤其是因颈椎不稳所致者,大多可痊愈而不留后遗症。4.5.2 手术指征:①有明显颈性眩晕或猝倒发作,至少2次以上者;②经非手术疗法治疗无效,且又影响正常生活及工作者;③经血管数字减影、椎动脉造影或MRA证实者。4.6 预后 本病预后大多良好,尢以因椎节不稳所致者,症状严重经手术治疗之病例预后亦多满意。5.食管压迫型颈椎病 该型又称吞咽困难型颈椎病,临床上相对少见,但亦应引起注意,以防漏诊或误诊。5.1 发病机制:主要由于椎间盘退变、继发前纵韧带及骨膜下撕裂、出血、机化、钙化及骨刺形成。由于椎体前方为疏松的结缔组织和富于弹性的食管,其缓冲间隙较大,一般不致出现症状,但如果出现下列情况则易引起:①骨刺过大。如骨刺过大,并超过椎体前间隙及食管本身所承受的缓冲与代偿能力时,则可出现食管受压症状;②骨刺生成较快。如因外伤等因素致使椎体前缘骨刺迅速形成,其长度虽较小,但由于该处较组织来不及适应与代偿致使局部平衡失调而出现症状;③食管异常。临床上遇到有的骨刺仅长4-7mm亦表现吞咽障碍症状的病例,这主要由于食管本身可能有炎症存在,也可能与食管的活动度及局部反应程度等有直接关系;④解剖特点。症状出现与否及出现早晚,与食管节段有密切关系。在环状软骨(相当第六颈椎处)与隔膜部的食管较为固定,因此较小的骨刺即可引起症状。5.2 临床特点 5.2.1 吞咽障碍 早期主要为吞服硬质食物进有困难感及食后胸骨后的异常感(烧灼、刺痛),渐而影响软食与流质饮食。按其吞咽障碍程度不同分为三度①轻度:为早期症状,表现为仰颈时吞咽困难,屈颈时则消失;②中度:指可吞服软食或流质者,较多见,且来就诊者较多;③重度:仅可进水,汤者,比较少见。5.2.3 其它颈椎病症状 单纯此型者少见,约80%病例尚伴有脊髓或脊神经根或椎动脉受压症状。因此应对其进行全面检查以发现其他症状。5.3 影像学改变 ①X线检查。显示椎体前缘有骨刺形成,典型者呈鸟嘴状,其好发部位以颈5、6最多,次为颈6、7及颈4、5,约50%病例其食管受压范围达2个椎间隙;②钡餐检查。在钡餐吞服透视下,可清晰显示食管狭窄的部位与程度,食管的狭窄程度除与骨赘大小成正比外,且与颈椎体位有关,即屈颈时钡剂易通过,反之不易通过;③MR及CT检查。均可显示椎节局部的病理改变,包括椎节前后骨质增生情况及对食管的影响。5.4 诊断标准 ①吞咽困难。早期惧怕吞咽较干燥的食物,以屈颈为重;②影像学检查。包括X线及钡餐检查,均可显示椎节前方有骨赘形成,并压迫食管引起痉挛与狭窄,必要时可行MR等检查;③排除其它疾患。如食道癌、贲门痉挛、胃十二指肠溃疡、癔病和食管憩室等疾患,必要时可采用MR或纤维食管镜检查。5.5 治疗原则 ①以保守疗为主。包括颈部制动,控制饮食,避免各种较大的食物及各种对症疗法。有低热怀疑食管周围炎者,可给予广谱抗生素;②伴有它型颈椎病需手术治疗者。可在术中将椎间隙前方骨赘一并切除;③单纯型经保守治疗无效者。可考虑行手术切除,但对老年患者施术应注意全身状况及术后处理,有文献报道在骨刺切除术后第3日,咽喉处分泌物排出困难,引起窒息并继发纤维颤动经抢救无效死亡的病例。5.6 预后 单纯型预后较好。6.混合型颈椎病 指有2型同时存在于同一病人身上即为混合型。6.1 本型特点 6.1.1 各原发型组合不同,症状与体征不同。此型症状复杂,故诊断较难,在鉴别诊断上须注意。治疗时需全面考虑,抓住主要因素,防止顾此失彼,尤其注意此型病人年龄多偏大,全身状态欠佳,本型预较单一型者为差。6.1.2 各种组合的发生率:①颈型+根型者最为多见,约占本型的48%左右;②颈型+椎动脉型较前者为次,约占25%;③颈型+根型+椎动脉型约占12%左右;④根型+脊髓型约占6%;⑤脊髓型+椎动脉型者约占4%;⑥脊髓型+食管型者约占2%左右⑦其他类型组合约占3%。6.1.3 年龄结构 以年青组与老年组多见,前者因颈椎椎节不稳,以致在引起颈椎局部刺激与压力同时,相邻的钩椎关节亦出现不稳,使脊神经根和椎动脉遭受激惹而同时出现二组或三组症状,老年组则主要由于椎节局部广泛增生,使多处组织受侵犯所致。6.1.4 诊断复杂 此型不仅诊断较为复杂,需与多种疾患鉴别,就是各型之间,亦需从病理上搞清前后次序,主次有分,这样方可减轻治疗上的复杂性,按轻重缓急依序处理。6.2 治疗要点 ①按发病机制治疗。在混合型诸型可能是一种病因引起的多型症状,也可是一种病因引起一型,前者代表是:椎节不稳,视机体的状态不同可以同时引起颈型、根型与椎动脉型,在治疗上只要恢复椎节稳定就可以了;后一种情况就多了,例如椎体后缘骨刺引起脊髓型,小关节增生引起根型,椎体前方骨刺出现食道压迫型等。这样,在治疗上能够主次兼顾最好,不可能是则应按轻重缓急依序处理;②对手术持慎重态度。除了椎节不稳所引起二型以上混合型病例在治疗上较明确、简单外,其它因素所致才病理改变错综复杂,且病程大多较久,因之在选择手术治疗时,应特别小心,需对其病情有全面考虑和认识并在术前做好充分准备工作;③注意年龄特点。分别对待,年青病例在治疗上较为简单,收效亦快,而年迈者,除病程长,骨质增生广泛和病理改变复杂外,其全身状态大多欠佳,尤其是心肺较差者,需注意检查,全面考虑方可。
医院对于腰部软组织损伤常见的处理方法医院的治疗原则主要是:筋骨并重、内外兼治、急慢各异 、保健与治疗结合。一.急性期:(1)一般治疗:在腰痛发作的急性期,提倡适当卧床休息,局部冷敷,以防止病情进一步发展,卧床以硬板为宜。严重者可在腰部两旁置沙袋制动。 (2)西药治疗:,也可用好得快局部喷涂,或激素加普鲁卡因痛点封闭。亦可静脉用药地塞米松、林可霉素等。 二、慢性期:一、推拿治疗(一)基础手法(适用于腰肌扭伤)1. 患者取俯卧位,医生用双手掌及掌根部沿膀胱经1、2侧线走行自背部至臀横纹做掌揉法,反复施术,时间2分钟。2. 医生用双手拇指沿患者腰椎两侧“华佗夹脊穴”(脊柱旁开0.5寸)腰1~骶1段做连续按压法,痛点部位重点施术,反复施术,时间2分钟。3. 医生用多指或肘拨揉患者腰肌两侧(主要指骶棘肌)及臀肌,重点施术于肌肉紧张处,由轻到重,反复施术,时间2分钟。4. 医生用双手拇指点揉肾俞、上环跳、委中、涌泉及敏感点(位于涌泉内侧1横指),各穴点揉约1分钟。5.患者取仰卧位,医生用多指拿揉患者股四头肌,时间1分钟。随后点按阳陵泉、髀关及扭伤穴(手三里旁开1寸下1寸),各穴点揉约1分钟。(二)持续移位手法 病变局部采用持续移位手法可有效的松解粘连,方松紧张及痉挛的软组织以达到以松止痛的目的。治疗时,患者俯卧位,术者在腰部压痛点上,用拇指内侧向脊柱方向深处用力推移病变的软组织,并且持续用力维持此移位20-30秒,尔后再用手掌自上至下对病变部位的软组织稍加按压、理顺,重复3遍为1次治疗,每日1次,直到病变消除、疼痛消失。(三)对症处理1.棘上韧带和棘间韧带损伤(1)腰部屈伸按压法:患者取坐位,医生坐其后方,令患者腰部前屈至最大限度,使棘突间隙加宽,同时医生用双手拇指在损伤处按压,再令患者腰部自动直起以形成对抗作用。然后再点按大椎、腰俞等穴。(2)腰部牵引法:患者取坐位,医生站立其后方,双手自患者腋下穿过,环抱胸部,稍加活动腰部,使其放松,猛然将其上身提起,此时病人腰部有牵引感,并出现响声。2.棘上韧带和棘间韧带损伤,伴有棘突偏歪及小关节错缝坐姿侧搬法(以右侧为例):患者取坐位,医生站立其右侧后方,左手拇指抵于偏歪的棘突右侧,另一手经其胸前伸向对侧,扳住肩部,嘱其向右前方扭转腰部至最大限度,医生两手同时做对抗推扳法,以腰部发生响声为好。3. 腰肌损伤伴有侧弯畸形腰部旋转推搬法(以右侧为例):患者取坐位,医生坐其后方。患者左手搭于右肩,医生右手自患者右腋下穿过,握住患者左肘上端,医生用左手掌根部顶住侧弯最高点,使患者自动向右侧旋转至最大限度,肌肉放松。然后,医生在右手顺势牵拉的同时,用左手向侧弯突起处用力推按,可听到椎体小关节由于扭错而产生的响声,如小关节有错缝者,即可回位。随后按压阿是穴、肾俞、上环跳、萁门等穴。4.髂后上缘肌腱损伤屈伸挤压法(以右侧为例):患者取坐位,医生坐其后方。患者腰部向前屈曲,并稍向左旋转,同时医生用双手拇指指尖相对压住髂骨后上缘损伤部位,然后令患者腰部做向右后方的背伸动作,以患者感到损伤部位有明显的酸痛为度,此法重复操作2~3次遍。随后点按志室、腰眼、萁门和扭伤穴。5.骶髂关节韧带损伤下肢后伸按压法(以右侧为例):患者取俯卧位,医生站立于其左侧,用左肘尖按压骶髂关节痛点处,同时右手搬住患者右下肢膝关节上方做过伸运动,双手协调配合按压3~5次。二、药物治疗:西药治疗:常可口服止痛药如布洛芬、芬必得、消炎痛等;对腰肌劳损患者 ,有明显压痛点者可用强的松龙针 1毫升加 1%普鲁卡因 5毫升 ,作压痛点封闭 ,每周一次 , 3次为一疗程。待腰痛减轻后即可开始进行腰锻炼。中药治疗:中成药可选人参健脾丸、补中益气丸、木瓜丸或壮骨关节丸等配合独活寄生丸、活血止痛胶囊等治疗。汤药可选用蠲痹汤等加减,外用药可选用纳米穴位敷贴、狗皮膏、武力拔寒散,麝香壮骨膏贴于患处或穴位上即可。 三、理疗:理疗可改善软组织损伤患者病变部位的血液循环,改善病变组织的营养,有利于病变的恢复;大多理疗可起到消炎、消肿作用,有的还可调节与病变软组织相伴的植物神经紊乱症状,有缓解疼痛和镇静作用。一般低频及中频电疗可兴奋神经及肌肉。感应电、干扰电常用于椎间盘突出后的肌肉萎缩。常用的理疗手段有局部热透、中药离子导入、超短波、红外线、微波疗法及低、中、高频电疗法。四、针灸或者温针治疗:针灸疗法临床上应用的主要依据是中医基础理论,特别是经络腧穴理论。中医认为,人体有十二经脉、十二经别、奇经八脉和十五络脉,它们纵贯人体,具有通表里、贯上下、行气血、营阴阳的作用。针灸治病,是直接作用于腧穴,通过经络的传导和反应,来调整人体的营养气血和脏腑功能,治愈疾病。历代名著均有关于经筋病的论述,提出了筋断、盘转、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋粗、筋短、筋萎等细致的分类,对于经筋病的治疗提出了“以痛为腧”、“治以燔针动刺以知为数”的观点。另外痹证学说长期指导软组织损伤的治疗。针灸应用于软组织损伤,也正是根据祖国医学对软组织损伤的认识,循经取穴,辨证施治,尤其是通过调整督脉和足太阳膀胱经这两条贯穿腰背部的经脉的气血阴阳,活血祛瘀,舒筋通络,达到治疗目的。可选用:肾俞、大肠俞、腰部阿是穴、委中。另常用有:环跳、委中、承山、足三里、绝骨、阿是等穴位,每日一次,10次为1疗程。灸法是针灸疗法的重要组成部分,它是以经络、脏腑等理论为指导,利用艾草等易燃药物,在穴位或患处烧灼薰熨,能过其温热效应对经络的作用达到治疗目的。灸法能温通经络、祛散寒邪、行气活血、散瘀消肿、升提中气、引气下行,对气滞血瘀、风寒湿痹引起的腰腿痛,有较好的治疗作用。灸法的种类有很多,在治疗腰部软组织时,除与针法相结合的针柄灸外,还可单独使用艾卷灸,隔姜灸法、隔蒜灸法,发泡灸法均可。也可选择肾俞、大肠俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉等穴,选择数穴,直接灸,每穴各灸15~20分钟,隔日一次,15~20次为一疗程。五、注射疗法:注射疗法、枝川疗法即用相应的药物注射于疼痛部位或神经根周围,改善其炎症刺激,从而缓解症状的一种治疗方法。注射的药物以诸如红花、当归、肾上腺糖皮质激素等药物为主。在激素的作用下,可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿;麻醉药物则为止痛,麻醉神经使其敏感性降低。六、小针刀治疗: 小针刀闭合性松解术是针刀医学治疗软组织损伤性疼痛的主要方法,在诊断明确,定位精确的基础上,施小针刀闭合性松解术,剥离、切割松解病变软组织的粘连、挛缩、结疤处,解除这些引起动态平衡的病理因素,以恢复软组织的动态平衡和生物力学平衡,此理论指导临床治疗,对许多软组织损伤引起的疼痛可取得立竿见影的效果,例如腰椎间盘突出症、腰三横突综合症等。针刀术后,疼痛症状即刻解除,这就证明了腰突症等病症疼痛的原因就是软组织损伤。可采取在疼痛点或者椎旁关节突部位或张力较高处多处行广泛剥离。七、腰部锻炼法1、腰肌锻炼保健法 :仰卧保健法 :患者取仰卧位 ,首先双脚、双肘和头部五点 ,支撑于床上 ,将腰、背、臀和下肢用力挺起稍离开床面 ,维持感到疲劳时 ,再恢复平静的仰卧位休息。按此法反复进行 10分钟左右 ,每天早晚各锻炼一次。 2、俯卧保健法 :患者采取俯卧位 ,将双上肢反放在背后 ,然后用力将头胸部和双腿用力挺起离开床面 ,使身体呈反弓型 ,坚持至稍感疲劳为止。依此法反复锻炼 10分钟左右 ,每天早晚各一次。如果长期坚持锻炼 ,可预防和治疗腰肌劳损和低头综合症的发生和发展。 3、腰背部叩击按摩保健法 :患者采用端坐位 ,先用左手握空拳 ,用左拳在左侧腰部自上而下。轻轻叩击 10分钟后 ,再用左手掌上下按摩或揉搓 5分钟左右 ,一日两次。然后反过来用右手同左手运动法。自己感到按摩区有灼热感 ,则效果更好 ,运动后自觉舒服无比。此运动法能促使腰部血液循环 ,能解除腰肌的痉挛和疲劳 ,对防治中老年性腰肌劳损效果良好。 八、如何进行康复、功能锻炼1、饮食调摄:腰痛者的饮食,一般与常人无多大区别。但要注意避免过多地食用生泠寒湿的食物,即使在夏天,也不宜多饮冰冻的饮料。对于性寒滑的水果,如西瓜,也不宜一次进食太多。对于慢性腰痛持续不断的,可常服一些固肾壮腰的中成药,如六味地黄丸、肾气丸、十全大补丸等,可根据体质和病情适当选用。 2、生活起居: 避寒湿、宜保暖 妇女腰痛病人,要注意保暖,特别是在冬春寒湿季节,尤其需要做好腰部的保暖。尽量避免淋雨受寒,夜卧当风等。避免久卧潮湿之地,在寒湿季节,可适当使用电热褥祛寒保暖。经常活动腰部 ,可使腰肌舒展,促进局部肌肉的血液循环。所以对于久坐、久站工作的病人,一定时间要适当活动一下腰部,使腰肌得以解除紧张,有缓解疼痛的作用。如可在室内稍为行走,作一些腰部活动的体操等。3、注意性生活卫生: 腰痛明显加重期间,应避免性生活,在缓解期,也要适当调整性生活频度。注意经期卫生,保持外阴清洁,避免泌尿生殖系的感染,减少加重腰痛的因素。做好计划生育, 避免过多的人流,选择合适的避孕方法。对于放环后引起的腰痛,月经异常,可改用其他的节育措施,以减轻病情发展。不宜束腰过紧 腰痛患者,切忌束腰,因为束腰可引起局部血液循环障碍,加重病情。有些妇女产后为保持苗条身材而采用束腰的方法,是不妥当的,正确的做法是做好产后的保健锻炼,才能真正达到键美的目的。 4、运动锻炼:这就要求工作时要经常变换体位,纠正不良姿势。平时要加强腰背肌及脊椎间韧带的锻炼和保护,在体育运动或搬抬重物前要做好准备活动,防止突然用力使腰部扭伤。还可以经常参加太极拳、五禽戏、健身操的锻炼,这些传统的健身方法对预防腰肌劳损都有益处。 5、腰部保健体操:推 两手对搓发热之后,重叠放于腰椎正中,由上向下推搓30—50次,至局部产生热感为止。 捏 脚前伸而坐,或弯曲膝盖,或正坐姿势,均可。两手分别捏拿、提放腰部肌肉15—20次。 揉 采取坐姿。两手五指并拢,分别放在后腰左右两侧,用掌心上下缓慢揉搓,至发热为止。 滚 两手握拳,从腰部向上下滚动、按摩。先自下而上,再自上而下,反复多次进行。上身可配合前倾、后仰。 压 两手叉腰,大拇指分别按于两侧腰眼处,用力挤压,并旋转揉按,先顺时针,后逆时针,各36圈。 叩 用双手半握拳,用两拳的背面轻叩腰骶部,以不引起疼痛为度。左右同时进行,各叩30次。 抓 双手反叉腰,拇指在前,按压于腰侧不动,其余四指从腰椎两侧用指腹向外抓擦皮肤,从腰眼到骶部顺序进行,两侧各抓36次。抖 两手置腰部,掌根按于腰眼处,快速上下抖动15—20次。 按 取坐位,以中指指尖揉人中穴1—2分钟。 点 取坐位,用两手中指的指尖分别点按两腿委中穴(膝关节后窝正中)1—2分钟被按部位应出现酸、麻、胀的感觉。 摇动腰部也能够防治腰肌劳损。具体介绍两种方法,以供参考: ①转胯运腰 站立姿势,双手叉腰,拇指在前,其余四指在后,中指按在腰眼部,即中医所说的肾穴位上,吸气时,将胯由左向右摆动,呼气时,由右向左摆动,一呼一吸为一次,可连续做8—32次。 ②旋腰转背 取站立姿势,两手上举至头两侧与肩同宽,拇指尖与眉同高,手心相对。吸气时,上体由左向右扭转,头也随着向后扭转,呼气时,由右向左扭动,一呼一吸为一次,可连续做8—30次。
1、手法治疗:适合于非中央型巨大突出、不伴有马尾神经功能障碍者。(1)卧位推拿法 参照高等中医药院校教材《中医筋伤学》(人民卫生出版社第二版)①揉摩法:患者俯卧,术者立其身旁,以双手拇指和手掌自肩部起循脊椎两旁足太阳膀胱经路线自上而下,揉摩脊筋,过承扶穴后改用揉捏,下至殷门、委中而过承山穴,重复3次。②按压法:术者双手交叉,右手在上,左手在下,以手掌自第1胸椎开始,沿督脉向下按压至腰骶部,左手在按压时稍向足侧用力,反复3遍。再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居髎、环跳、承扶、委中等穴。③滚法:术者于背腰部督脉和足太阳膀胱经,自上而下施行滚法,直至下肢承山穴以下,反复3次。重点在下腰部可反复多次。 ④牵引按压法:患者俯卧,两手把住床头,一助手在床前拉住患者腋部,一助手拉住两踝,向两端拔伸牵引约10分钟,术者立于病员一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点。按压时力有轻变重。⑤牵抖法:患者俯卧,双手把住床头,术者立于患者足侧,双手握住患者双踝,在用力牵引的基础上,进行上下抖动,左手掌揉按下腰部,反复进行2~3次。⑥俯卧扳腿法:术者一手按住腰部,另一手托住患者对侧膝关节部,使该下肢尽量后伸,双手同时交替用力,可听到有弹响声,左右各作1次。⑦俯卧扳肩法:术者一手按住腰部,另一手抓住肩部,将肩扳到后伸位不能后伸时,推按腰部之手突然用力下按,有时可听到弹响声,左右各作1次。⑧推腰拉腿法:患者侧卧位,术者一手推腰部向前,另一手握其足踝向后拉,如拉弓一样使腰部过伸,并有节奏地一松一紧晃动腰部。 ⑨斜扳法:患者侧卧,健侧下肢伸直,另一下肢屈曲放在对侧小腿上部。术者站在患者背后,一手扶住病人髂骨后外缘,另一手扶住病人肩前方,同时拉肩向后,推髂骨向前,使腰部扭转,有时可听到或感觉到“咔哒”响声。⑩滚摇伸腿法:病人仰卧,两髋膝屈曲,使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部,一手挟两踝部,将腰部旋转滚动,再将双下肢用力牵拉,使之伸直。 (2)麻醉下牵弹三步复位法 该疗法需患者在行间断牵引10~15天后方可进行,且需在硬膜外麻醉较为安全,麻醉后,施行牵弹复位手法。①患者仰卧,两助手分别握患者两足踝部及两侧腋窝部,作对抗拔伸,然后将患屈膝屈髋,作顺时针旋转髋关节3~4圈后,再将下肢作直腿抬高试验,先患肢,后健肢,并在最高位置时用力将踝关节背伸,共作3次。②患者健侧卧位(如中央型突出则症状较轻侧卧位),健肢贴紧床面并伸直,患者尽量屈曲。术者面对患者,一手肘推肩向后,一手肘压臀并用拇指压住病变间隙上位棘突(如有棘突偏歪则以偏歪棘突为准),双肘交错用力,调整力线,当力线传导至拇指下并有阻抗感时突然发力,闻及“喀噔”弹响声同时拇指下有关节松动感时即可。③患者俯卧,将患者固定于带有拉力显示器的电动牵引床上,使病变间隙之腹部悬空,将牵引重量根据病人耐受程度设定为超体重10%-30%,持续牵引10-15分钟后实施弹压复位。术者站立于患侧(中央型突出站立于症状较重一侧),一手掌根按压于相应病变节段棘突间隙,中指正对脊柱方向(或上或下),另一手虎口叠加于腕背部,双肘关节伸直,向腹部垂直连续弹压,(弹压过程中,嘱患者张口呼吸,切勿闭气),压力为30-50kg(电脑牵引床可显示弹压力公斤数),频率为120次/分,此时牵引力维持不变,病人如无不良反应,连续弹压约10分钟即停止手法,逐渐减小牵引重量至电脑显示牵引力为0,去除牵引。 在麻醉下实施手法的过程中,要注意麻醉反应。术中当天可有腰痛、腹胀等反应。实施上述手法治疗完毕患者需绝对卧床三天,直线翻身,平卧时腰下加自制腰垫,高度不低于2cm,以维持腰曲。并应用20%甘露醇 250ml 静滴 每日一次,连用三天。绝对卧床三天后,患者床上行腰背肌锻炼、四肢活动1-2个小时,测血压正常后,佩带腰围下床活动,注意保持正确姿势,避免突然弯腰。(3)旋转复位手法 患者端坐方凳上,两足分开与肩同宽。以右下肢疼痛为例,术者立于患者之右后侧,右手经患者右腋下至颈后,用手掌压住颈后,拇指向下,余四指扶持左颈部,同时嘱患者双足踏地,臀部正坐不要移动,术者左拇指推住偏歪的腰椎棘突右侧压痛处。一助手面对患者站立,两腿夹住并用双手协助固定患者左大腿,使患者在复位时能维持正坐姿势。然后术者右手压住患者颈部,使上半身前屈60~90°,再继续向右侧弯,在最大侧弯时使患者躯干向后内侧旋转。同时左手拇指向左顶腰椎棘突,此时可感到指下椎体轻微错动,有“喀嗒”响声。最后使患者恢复正坐,术者用拇指食指自上而下理顺棘上韧带及腰肌。2、牵引治疗牵引疗法 骨盆牵引为目前最常用的牵引手段之一。牵引手段可分为人工牵引、机械牵引。人工牵引:采用特制的骨盆牵引带,通过滑轮在床头进行牵引,牵引重量一般每侧约5~12kg,每次30~60分钟,每天1~2次。此外,尚可用胸部、骨盆对抗牵引,此法是在骨盆牵引在基础上又加上胸部牵引带形成对抗牵引,牵引的时间、重量同骨盆牵引。一般此牵引需2~3周方可奏效。机械牵引:即借助特制的牵引床进行牵引,常用的牵引器有:自控脉冲牵引治疗床、振动牵引床、立式自动控制牵引器等。3、三维正脊疗法 令患者俯卧于复位床上,使病变椎间位于两床板交界处,胸背部固定于头胸板上,骨盆固定于臀腿板上,前后紧绳,将胸背固定带和骨盆固定带拉紧。事前根据患者身高、体重、性别、年龄、病变部位及病变程度确定数据,将牵引距离、成角方向、成角度数和旋转方向、旋转度数等数据输入电脑,由电脑控制自动完成各种动作。在瞬间定距离快速成角牵引在一定成角状态下定方向、定角度旋转同步进行的同时,医者再配合手法对病变椎间施加顶推或按压的力,在1/3秒的时间内即可完成脊柱椎间三维改变的一次关键性治疗。适应症:中央型、旁中央型腰椎间盘突出症患者。禁忌症:伴有脊柱结核、严重骨质疏松患者,严重内脏疾患、体质严重虚弱者,孕妇,有出血倾向者,压迫马尾神经出现大小便失禁者,病变椎间融合或有骨桥形成者。4、药物疗法西药:(1)乙酰水杨酸(阿斯匹林)是最常用的镇痛药,作用和缓,用于各种神经痛及关节痛。目前阿斯匹林有多种肠溶剂型,对胃刺激较小。此药禁止长期大量使用,但相对此较安全。胃溃疡患者慎用。(2)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬、消炎灵等,镇痛效果均强于阿斯匹林,消炎及抗风湿作用也较强。它们分别有一些副作用,如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃、肠道反应,对血象及肝、肾功能亦有一定影响,需在医生指导下服用。为减少不良反应,一些药物出现了新剂型,如消炎痛栓、布洛芬的肠溶缓释剂芬必得等。(3)中枢性肌肉松弛剂如氯挫沙宗,对缓解肌肉疼痛有一定作用。(4)对处于急性期的腰椎间盘突出症患者,因其脊神经根水肿明显,引起剧烈疼痛,甚至继发蛛网膜粘连,可口服或静点类固醇类药物,辅以利尿剂或脱水剂,以消除神经根水肿。(5)维生素B1等神经营养药,也常在一些复方中使用。中草药:血瘀型治法:活血化瘀,理气止痛。主方:身痛逐瘀汤加减。寒湿型治法:温经散寒,祛湿止痛。主方:乌头汤加减。风湿型治法:祛风除湿,宣痹通络。主方:独活寄生汤加减。肾阳虚型治法:温补肾阳,痛经活络,强筋壮骨。主方:右归饮加减。肾阴虚型治法:滋阴补肾,舒经活络,强筋壮骨。主方:左归饮加减。 中成药:腰痛宁胶囊,金乌骨通胶囊, 药物外治:通络祛痛膏、云南白药膏5、中药熏洗疗法一般采用智能中药熏洗治疗床为患者行腰部中药熏洗治疗。具体操作:患者每次熏洗前,首先向中药熏洗床药槽中加入煎煮好的中药药液200~500ml,然后打开电源,进行加热,当温控器显示温度为58±2℃,即扶持患者仰卧平躺于熏洗床上,取屈膝仰卧位,腰部悬空于熏洗孔上方,背部以一次性中单垫衬即可行熏洗治疗。患者每日上下午各治疗1次,时间35±5分钟。连续治疗15天为一疗程。6、平乐展筋丹揉药平乐展筋丹揉药是中医外治法中外用药中的一种,中医博大精深,外用药物有膏、丸、丹、散等种,展筋丹是其中散剂中的一种,它是由十数种中药粉碎成散状,经过过滤、加工而成,其重要成份是血竭、珍珠、冰片等十余种。可以起到舒筋活血、分离粘连、通利关节、理气止痛等功效。在临床应用过程中,可先将装有展筋丹的药物摇晃均匀,再用拇指腹粘少量的展筋丹粉末,取疾病的相应反应点或穴位,施于其上,做揉药手法。揉药的方式可以分为三种,一是穴位揉药法,二是关节处揉药法,三是痛点揉药法。方法是用拇指粘药粉少许,施于反应点,进行揉药手法。其特点是在皮肤上轻柔旋转,以不带动指下皮肤为度;方向是沿顺时针方向;揉药范围是五分钱硬币大小为宜。频率为每日1~3次,每次60~100转,10天为一疗程。其作用机制是通过拇指指腹在患处旋转摩擦,这种物理刺激可以使局部皮肤温度升高,毛孔开泻,病邪外逸,然后药粉通过开泻的毛孔直达病所。根据揉药手法的速度快慢不同,用力大小的不同,可使药物达到的部位也不同。所以,可以根据患者具体的病情、病位不同,采用相应的揉药手法,可使药物达到皮下、肌肉、筋膜、韧带、骨关节等部位,使药物达到最大的功效。在腰椎间盘突出症揉药时,可以选取腰阳关、肾俞、环跳、委中、悬钟、太溪等部位进行揉药治疗。7、针灸治疗针灸疗法临床上应用的主要依据是中医基础理论,特别是经络腧穴理论。中医认为,人体有十二经脉、十二经别、奇经八脉和十五络脉,它们纵贯人体,具有通表里、贯上下、行气血、营阴阳的作用。针灸治病,是直接作用于腧穴,通过经络的传导和反应,来调整人体的营养气血和脏腑功能,治愈疾病。针灸应用于腰椎间盘突出症,也正是根据祖国医学对腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛的认识,循经取穴,辨证施治,尤其是通过调整督脉和足太阳膀胱经这两条贯穿腰背部的经脉的气血阴阳,活血祛瘀,舒筋通络,达到治疗目的。可选用:肾俞、大肠俞、腰部阿是穴、委中。另常用有:环跳、委中、承山、足三里、绝骨、阿是等穴位,每日一次,10次为1疗程。灸法是针灸疗法的重要组成部分,它是以经络、脏腑等理论为指导,利用艾草等易燃药物,在穴位或患处烧灼薰熨,能过其温热效应对经络的作用达到治疗目的。灸法能温通经络、祛散寒邪、行气活血、散瘀消肿、升提中气、引气下行,对气滞血瘀、风寒湿痹引起的腰腿痛,有较好的治疗作用。灸法的种类有很多,在治疗腰椎间盘突出症时,除与针法相结合的针柄灸外,还可单独使用艾卷灸,取肾俞、大肠俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉等穴,每次选3~4穴,每穴各灸15~20分钟,隔日一次,15~20次为一疗程。8、封闭及骶疗治疗痛点或神经根封闭选用得当可取得较好的治疗效果,硬外或骶疗也不失为一种有效地椎管内病变的止痛疗法。封闭治疗分两种应用方法,一种为椎管内封闭,一种为神经根封闭。顾名思义,椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内,神经根封闭是把药物注射在神经根周围。注射的药物以肾上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用下,可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿;麻醉药物则为止痛,麻醉神经使其敏感性降低。骶疗步骤:患者俯卧位,下腹部垫枕,使头部及腿部放低并使骶尾部突出。常规皮肤消毒后,铺洞巾,在无菌操作下,用7号或9号输液针头刺于骶管裂孔处,与皮肤呈70~80°穿刺进针,当感觉有落空感时即告穿刺成功。回抽无血液及脑脊液,且注药无过大阻力后,即可推注混合药液。注药容量一般为40~70ml。要求推药时要有一定速度,给予一定力度,达到借助于药液的容积和注入时的压力而松解硬脊膜外腔和神经根周围粘连的目的。常用注射用药液成分为:确炎舒松25mg,0.25%利多卡因液5ml、维生素B1针100mg、维生素B12200mg、0.9%生理盐水10~50ml。骶管注射治疗每5~7天一次,对治疗合适,且穿刺给药正确者,一般一次治疗即可见效,3~5次为1疗程。9、固定制动患者经系统的保守治疗后,要佩戴合适的腰围固定,如果保守治疗后尚有临床症状可以继续卧床制动休息些许时日。卧床时亦要腰下加垫,注意卧姿。10、其他治疗小针刀疗法是在针灸和封闭疗法的基础上发展来的一种新的治疗方法。小针刀是以针刀这种手术器械,在腰腿痛患者的痛点上进行广泛的剥离松解,起到松解粘连、减张减压,从而缓解临床症状的一种疗法。钩刀疗法是用一种类似于“镰刀”状的医疗器具,在局麻后行皮下一定深度的肌肉、肌腱广泛松解,解除造成椎间盘突出的骨或者软组织方面的原因,如粘连、疤痕、挛缩、关节微小错位等造成的椎间力学动态失衡,恢复内环境的稳定,从而改善临床症状的一种疗法。 水针刀疗法即在针刀的基础上,在腰腿痛患者的痛点上进行广泛的剥离松解,再注射入局部麻醉药物加激素药物,起到消炎止痛作用。注射疗法、枝川疗法即用相应的药物诸如红花、当归、激素等药物注射于疼痛部位或神经根周围,改善其炎症刺激,从而缓解症状。埋线疗法是采用特定的器械,将羊肠线注射或置入特定的穴位、部位,利用其持续刺激,从而起到持续的治疗作用的疗法。应用人工或天然物理因子作用于机体来防治疾病的方法,称为物理疗法,简称理疗。其有镇痛作用、消炎作用、松解粘连、软化瘢痕的作用、兴奋神经、肌肉的作用。激光疗法、红外线疗法:他们对人体的主要作用是热效应、机械效应、光化学效应和电磁效应四方面,主要是通过辐射热的作用,使组织产热,加快血液循环,促进新陈代谢,加强组织营养,同时能降低神经末梢的兴奋性,有消炎、镇痛、松解肌肉痉挛的作用。电疗法、超声波疗法、蜡疗法、磁疗法、醋离子透入疗法、外用药物腰带等都可选择应用。11、手术治疗对症状严重影像工作生活者,对不能接受牵引手法治疗者,对经保守治疗虽有效但凡复发作者,或保守治疗无效者、对伴有马尾神经损害者、应采用手术治疗。一般采用单开窗或双开窗术式。可分为腰椎间盘髓核摘除术、腰椎间盘镜髓核摘除术、经皮穿刺腰椎间盘切除术、髓核溶解术、臭氧介入治疗。
一、何谓腰椎间盘突出症人体椎间盘由于年龄增长、劳损和外力的作用,导致纤维环破裂,髓核从破裂处突出或脱出,压迫腰神经根或马尾神经,而出现腰腿疼痛、麻木等一系列神经症状,称为腰椎间盘突出症。需要指出的是,"坐骨神经痛"这种常见病实际上绝大多数是由腰椎间盘突出引起的。二、腰椎间盘的性状成人脊柱全长约70厘米,随身材而有增减。它是人体的"大梁",或称"中轴",由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎组成。椎体间呈圆盘状的结构,称为椎间盘。椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成,它的形状象一个馅饼。"饼"厚约8─10毫米,上下两面是椎体的软骨面;中央的"馅"是胶状的髓核,四周包着的"饼皮"是致密的纤维环。三、腰椎间盘的作用 椎间盘的作用主要为连接椎体,加固脊柱稳定性,吸收震荡作用以及使脊柱有弹性。腰椎间盘与颈段、胸段椎间盘的功能基本相似,在介入脊柱承受躯干重量,联系肢体,保持整个身体正常的生理姿势,进行躯干的各种运动时,腰椎间盘发挥着特殊的功能,具体的功能如下:1、保持脊柱的高度,维持身高,随椎体的发育,椎间盘增长,以此增加了脊柱的长度。2、联结椎间盘上下两椎体,并使椎体间有一定活动度。3、使椎体表面承受相同的力,即使椎体间仍然有一定的倾斜度,但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。4、缓冲作用。(1)由于弹性结构特别是髓核具有可塑性,在压力下可变扁平,使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板各方向传递;(2)是脊柱吸收震荡的主要结构,起着弹性垫的作用,使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时,起着力传导的缓冲作用,起到保护脊髓及脑部重要神经作用。5、维持侧方关节突一定的距离和高度。6、保持椎间孔的大小,正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3~10倍。7、维持脊柱的曲度,不同部位的椎间盘厚度不一,在同一腰椎间盘其前方厚,后方薄,使腰椎出现生理性前凸曲线。四、腰椎间盘突出症的常见病因1、突然负重或闪腰:突然的腰部负荷增加,尤其是快速弯腰、侧屈或旋转,是 形成纤维环破裂的主要原因。2、腰部外伤:在暴力较强、未引起骨折脱位时,有可能使已退变的髓核突出。3、姿势不当:起床、起立等日常生活和某些工作中,若腰部处于屈曲位时,突然给一个外加的旋转动作,则易诱发髓核突出。4、腹压增高:腹压与椎间盘突出有一定的关系,有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。5、受寒受湿:寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛,使椎间盘的压力增加,也可能造成退变的椎间盘破裂。 避免上述因素即可很大程度上起到预防的目的。五、腰椎间盘突出症的常见类型1、症候分型:(1)血瘀型 腰腿疼痛如刺,痛有定处,日轻夜重,俯仰不便,转侧不能,咳嗽时加重,间有便结溺清,烦躁口干。舌质紫暗或有瘀斑,脉沉涩。(2)痹症型寒湿型 腰脊冷痛,肢冷无力,按有定处,有时觉下肢麻木重着,得寒痛剧,遇热痛减,溲溺清长。舌质淡,苔薄白或腻,脉沉紧。风湿型 腰脊疼痛,痛引下肢,肌肤麻木,痛无定处,走窜不定,与天气变化有关,伴有微恶风寒。舌质淡,苔薄白或薄黄,脉虚细。(3)肾虚型肾阳虚 腰痛绵绵酸软,肢冷麻木无力,久治不愈,喜按喜揉,遇劳尤甚。常伴少腹拘急,面色白,畏寒,少气乏力。舌质淡,苔薄润,脉沉弱。肾阴虚 腰痛绵绵,酸软无力,久治不愈,遇劳则甚。常伴心烦不眠,口燥咽干,面色潮红,手足心热。舌红少苔,脉弦细数。2、病理分型:膨出型,破裂型,游离型3、美国矫形外科学会建议按照形态进行分类:Ⅰ型:变性;Ⅱ型:膨出;Ⅲ型:突出;Ⅳ型:脱出;Ⅴ型:骨化。六、从何判断是否患了腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的。所以,在发生腰椎间盘突出之前,就有可能因为椎间盘的退行性改变产生一系列前驱症状,这些症状不具特异性,故而不是腰椎间盘所独有的。1、急性腰痛:这里所指的腰痛有别于从事体育运动或重体力劳动时,不慎扭伤腰部而产生的腰痛。它多是在一些轻微的动作而引发的,故而常常被患者误以为是“闪了腰”,而不加以重视。2、反复发作的腰痛:在腰椎间盘退变并有椎间关节不稳定或后关节过伸情况下,患者可有反复发作的腰痛。每次发作之间的间歇期在数天至数月不等。这种患者,由于其退变的椎间隙使其后关节已处于过伸状态,因此脊柱如再作过伸动作时就容易发生关节囊损伤,而诱发腰椎间盘突出症的发生。3、慢性腰痛:部分患者几经急性腰痛发作的痛苦后,逐渐形成了持续性的慢性腰痛。这种腰痛常在咳嗽、大便用力后加重。以上症状都预示着腰椎间盘突出症的潜在可能,但也都不具备特异性,望有此类症状的患者能正确对待之。腰椎间盘突出在青壮年人中常见,尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发。患腰椎间盘突出症的病人可因年龄、性别、患病时间及突出物的部位的不同而表现出各种各样的临床症状,常见临床表现如下:1、腰背部疼痛:这种疼痛出现在腿痛之前,亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部,疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位多在突出阶段腰椎周围。2、下肢放射性疼痛:由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙,而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根,所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始,逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。 3、麻木及感觉异常:腰椎间盘突出后,可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫,使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧,故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维,可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。 4、肌肉瘫痪:腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者,可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。腰4、5椎间盘突出,可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰5骶1椎间盘突出后,骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。 5、间歇性跛行:由于椎间盘突出物压迫神经根,造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血,当行走时,椎管内受阻的椎静脉丛充血,加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张,同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。 6、脊柱姿势改变:腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸,多数凸向患侧,少数凸向健侧,主要视突出物与神经根的关系。侧弯能使神经根松弛,减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时,脊柱则凸向患侧;突出物在神经根内侧时,脊柱则凸向健侧。侧弯是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性措施。最终确诊是否腰椎间盘突出、确定突出部位和程度,则须选作腰椎CT、MRI(磁共振)或腰椎管造影做进一步的检查。七、患了腰椎间盘突出症以后怎么办1、卧床休息:在腰椎间盘突出症急性发作的最初几天,患者的自觉症状十分严重,此时应卧床休息。利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症,方法相对比较简单,患者无须过多专业知识,就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题,如果解决不好,疗效就不能得到保障。 (1) 卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子,较硬的棕床也可以。 (2) 患者仰卧时,可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲,这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平,以免腰部过度后伸。 (3) 卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床,也不能做任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活,会影响疗效。 (4) 卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便,可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便,因为这时腰部过度前屈,椎间盘更易后突。当然,在卧床一段时间后,如配合推拿、针灸、理疗等方法进行综合治疗,会取得更好的疗效。2、 家庭腰椎牵引 骨盆持续牵引法是脊柱牵引中比较简单安全的治疗方法。患者卧硬板床,用骨盆牵引带绕腰部固定,带的左右两侧各连接一根牵引绳至床的足端,或用双下肢皮牵引引出牵引绳,牵引绳通过滑轮后每侧悬挂5~10kg重物,床脚抬高10~15cm以产生反牵引力。牵引可24小时不间断,牵引重量可逐渐增加。一般卧床3~4周,随症状好转可允许每天少量起床活动,慢慢增加活动量,再巩固疗效2~3个月。若不抬高床脚,则须固定上身,以对抗下肢的牵引力。